糖尿病及高血糖孕妇的胰岛素泵治疗

二）为什么妊娠期要严格控制高血糖 

　　妊娠期孕母高血糖对胎儿和孕妇都会产生不良影响，严重时还会威胁母婴的生命，因此要严格控制孕母在妊娠期的血糖。　

　　 1. 妊娠期孕母的高血糖对胎儿影响 

　　在胰岛素发明之前，自身严重的高血糖的孕妇很少能够怀孕，即使怀了孕孕妇死亡率很高，胎儿死亡率可高达64%。有了胰岛素后，孕妇与胎儿的状况有了很大改善,但由于血糖控制不严格, 妊娠36周时胎死宫内仍高达50%。

　　70年代以后人们认识到高血糖可严重地危及孕母和胎儿的预后，而当将孕母的空腹血糖降至5.6mmol/l（100mg/dl）以下、餐后2小时血糖降至6.7mmol/l（120mg/dl）以下时，糖尿病孕妇的胎儿死亡率几乎与非糖尿病孕妇一样。为什么高血糖会引起胎儿如此高的死亡率呢？人的胚胎从一开始生长就完全处于母亲血液所提供的代谢环境之中,母亲高血糖、高血脂等代谢紊乱常伴有高氨基酸血症、高甘油三酯血症、高酮体血症、高血糖与胰岛素抵抗，直接影响正在生长发育的胚胎。高血糖抑制细胞分化，损害遗传基因，改变正在形成的新的基因表达类型, 对子代产生短期与长期的不良影响，其中胎儿的神经细胞、脂肪细胞、肌肉细胞与胰腺?细胞最易受到影响，可造成胎儿先天性畸形、巨大胎儿、新生儿出生时的并发症（低血糖、低血镁、新生儿黄疸、红细胞增多症、肾静脉血栓等），使新生儿死亡率增加，而在宫内先天营养不良的胎儿成年后患肥胖症、2型糖尿病的机率增加。 

　　 2. 妊娠期高血糖对孕妇的不利影响 

　　妊娠会使糖尿病孕妇的病情加重，由于母体与胎盘同时大量分泌拮抗胰岛素的多种激素（如生长激素、雌激素、孕激素、肾上腺皮质激素等）会使糖尿病孕妇的血糖进一步升高。在血糖控制不好的糖尿病人极易引发糖尿病急性并发症如酮症或酮症酸中毒。自然流产率增加、加速并恶化糖尿病慢性并发症，糖尿病孕妇可因肾功能恶化，眼底出血而不得不终止妊娠。同时先兆子痫、妊娠高血压综合症的危险也显著增加，严重地威胁母婴的生命。高血糖的孕妇还极易合并各种感染如阴道念珠菌感染、宫内感染以及泌尿系统感染，她们分娩时难产率、手术产率还增加。而妊娠早期的恶心、呕吐、厌食，更可诱发酮症酸中毒。 

　　（三）妊娠期血糖控制的理想目标

　　为了避免母亲高血糖对胎儿及孕母的危害，对她们的血糖控制要求的极严格（ 表1 ），而要达到这么严格的完全正常的血糖目标，胰岛素的治疗就很容易使孕妇发生低血糖；同时，妊娠早期孕妇的恶心呕吐厌食也使胰岛素皮下注射治疗极为困难，胰岛素泵对付这种困难情况最为有利。妊娠糖尿病人只需要在妊娠期短期使用胰岛素泵，而糖尿病人想要怀孕最理想的是在怀孕之前即开始胰岛素泵治疗，使血糖达标后再怀孕，并在整个妊娠期通过胰岛素泵使血糖始终保持正常，来确保母婴安全与健康（表1）。 

表 1 妊娠期良好的血糖控制目标（末梢全血法） 

时间

 妊娠期良好的血糖控制范围  

空腹血糖  3.3～5.0 mmol/l  60～90 mg/dl  

餐前血糖  3.3～5.8 mmol/l  60～105 mg/dl  

餐后 1小时血糖 6.1～7.2 mmol/l  110～130 mg/dl 

餐后 2小时血糖 5.0～6.7 mmol/l  90～120 mg/dl  

半夜 2点---早6点 3.3～6.7 mmol/l  60～120 mg/dl  

糖化血红蛋白 正常范围  

四）妊娠期血糖监测次数

　　为使全天血糖达标，妊娠期应监测7次血糖：包括三餐前，三餐后（餐后1小时或餐后2小时）以及半夜2点～3点的血糖。 

　　二、妊娠期高血糖时胰岛素泵治疗

　　（一）妊娠妇女对胰岛素需要量随妊娠月份的增加而增加

　　 随着妊娠月份增加，胎儿的长大，孕妇进食量与自身体重的不断增加，胰岛素总需要量也不断增加。到妊娠后期其用量可能为妊娠前 2倍（表2）。但不同的人需要量可能不同，需个体化，胰岛素用量是否需要增加要根据血糖测定值判断，一般平均每增加3月妊娠期，胰岛素用量也要增加5～6单位。

表 2、妊娠期对胰岛素总量的推荐

妊娠期时间 胰岛素总剂量（u/kg实际体重/d） 

怀孕前  0.5-0.6  

妊娠 6-18周  0.6--0.7  

妊娠 19-36周  0.7-0.8  

妊娠 27-36周  0.8-0.9  

妊娠 36周-分娩  0.9-1.0 ★  

分娩后  0.5-0.6 ◎  

　　（二）妊娠糖尿病时胰岛素泵治疗

　　胰岛素泵治疗妊娠高血糖非常有效，它可以通过增加凌晨基础率，有效控制黎明高血糖；通过降低夜晚基础率，有效减少夜晚低血糖。　

　　 1. 妊娠时胰岛素泵的基础率与追加量估算

　　为减少低血糖，孕妇接受胰岛素泵治疗时基础率要较低，通常为 40%的胰岛素总量，但1型糖尿病孕妇可能需要50%的胰岛素总量作为基础率。而追加量为60%～50%的胰岛素总量。 

　　 2. 妊娠期基础率的调整：

　　妊娠期可能每隔数日就需要调整一次基础率或追加量以保持血糖平稳。以下情况提示基础率需要调整：

　　① 餐后1小时血糖达标（<7.2mmol/l），但下一餐前血糖高于目标值（>5.9mmol/l），提示基础率需要增加。 

　　② 如因恶心、呕吐不能进食，只输入基础率，但要防止低血糖。如果孕妇还能进食，为避免进食后呕吐，只能给小量追加量（比如0.5u），确信孕妇吃下食物未吐后才可在餐后补充一些追加量。 

　　③ 如果多次餐前血糖连续超过目标值，增加总基础率。 

　　 3. 妊娠期餐前追加量调整：以下情况预示餐前追加量需要调整：

　　① 餐后1小时血糖>9mmol/l（>162mg/dl），增加餐前追加量，并立即补充输注纠正高血糖追加量（祥见胰岛素泵的追加量的计算与校正）。 

　　② 餐后1小时血糖<6.1mmol/l（<110mg/dl）减少此餐前追加量。 

　　③ 随着进食量增加每增加5～15天怀孕期，多数孕妇需要增加餐前追加量。 

　　④ 一旦血糖超过目标血糖，应当立即通过泵注入补充追加量，使血糖很快下降而不要对胎儿造成损害。如果餐前血糖高于目标值，应当先给补充追加量+餐前追加量，每20分钟～30分钟测一次血糖，直至血糖≤6.7～5.6mmol/l（120～100mg/dl）才开始进餐。这样可以避免餐后严重高血糖，如果等30分钟血糖仍未恢复到目标血糖，再注入追加量等20～30分再测血糖，直至血糖降至6.7～5.6mmol/l以下后，才可进食碳水化合物。如果孕妇感饥饿可先吃些蛋白质、脂肪类食物。

　　⑤ 在妊娠最后四周，胎儿因快速生长的需要会从母体摄取更多的葡萄糖，所以孕母的胰岛素需要量开始减少，要及时减少基础率与追加量，特别是过夜的基础率。睡前要增加碳水化合物食物的数量，以避免夜晚低血糖。如果因子宫增大压迫胃肠不能增加进食量，则应减少餐前追加量。 

　　三、胰岛素泵治疗时如何避免妊娠期高血糖酮症酸中毒

　　高血糖酮症酸中毒对糖尿病孕妇及胎儿都是致死性的严重急性并发症，孕妇一旦发生酮症酸中毒，胎死宫内可达 95%。而泵治疗的过程又有诸多的原因可以引起泵停止向体内输入胰岛素，例如:导管内有气泡、血凝块；针头被胰岛素结晶阻塞；针头埋置处皮肤硬结；泵的电池无电；导管连接不严等，这些都会在数小时内引发高血糖。这种情况在白天常能被多次监测血糖及时发现并被及时纠正。但夜晚入睡后不可能频繁测血糖，假如又没有听见泵报警声，那么过夜12小时的高血糖就会严重危害胎儿，在1型糖尿病孕妇还可能引发酮症酸中毒。所以妊娠时采用胰岛素泵治疗时就要更严密的检查泵、导管及针头的情况，确保泵正常输出胰岛素进入体内。 

　　 1. 每24～48小时更换一次针头埋置点，当有不可解释的高血糖时，立即更换导管及埋置部位，不要注入追加量后更换导管，要在更换新的导管后再输入追加量。 

　　 2. 不要在睡前更换新的导管，万一导管有渗裂不易立即发现。 

　　 3. 坚持每天监测血糖至少7～8次，每夜晚测1～2次血糖。

　　 4. 坚持每天早上、或在任何一次血糖超出目标值时以及任何孕妇感到恶心、呕吐、厌食的时候测尿酮体。 

　　 5. 如果多次发生夜晚导管阻塞的问题，也可以在用泵治疗的同时，在睡前注射中效胰岛素（剂量相当于夜晚基础率的一半或0.2u/kg），同时减少入睡后泵的基础率；或直接停泵，于睡前注射中效胰岛素以确保不会在夜晚发生高血糖及酮症酸中毒。 

　　 6. 进行胰岛素泵治疗的孕妇因各种原因停泵时间绝对不能超过1小时，停泵前还要补充少量追加量。

四、妊娠期饮食疗法

　　妊娠期热量摄入：30千卡/公斤实际体重，其中热量分配:40-50%来源于碳水化合物，30-40%来源于脂肪，20%来源于蛋白质。为避免低血糖或高血糖，妊娠时糖尿病饮食的原则是少食多餐。通常需要吃三顿主餐及3～4次加餐（18定律）：把全天CHO分为18份，午餐、晚餐各吃5/18，早餐、下午加餐及晚餐后加餐各吃2/18；上午和睡前加餐各吃1/18。 

　　Ⅰ型糖尿病孕妇由于“黎明现象”早餐的碳水化合物应当较少，在妊娠的这段时间内除非进食后1小时血糖≤7.8mmol/l（140mg/dl）外，应尽量避免进食升糖指数高的食物（诸如水果、糖、果汁等），以免餐后高血糖，随着胎儿的长大，孕妇摄入的热量也应增大，在妊娠的9个月中总热量平均增加500-1000千卡热量。由于胎儿不断从母体血液中摄取葡萄糖，所以妊娠期加餐非常重要。即使胰岛素泵的基础率很正确，餐后血糖水平也达标，两餐之间和睡前还是必须加餐，每次加餐前必须再少量给予追加量，以避免餐后高血糖，但如果餐后1小时血糖>6.7mmol/l（120mg/dl）再加餐前就要再测血糖，如果血糖仍>6.7mmol/l（120mg/dl）暂停加餐。如孕妇尿酮体阳性、血糖水平正常或偏低，则表示她每天吃的碳水化合物太少了，应当适当增加，而尿酮体阳性+高血糖则表示基础率不足。 

　　五、妊娠期胰岛素泵导管针头埋置部位 

　　随着妊娠月份增大，孕妇腹部隆起，腹部皮下脂肪也减少，在妊娠 26周以后泵的导管针埋置部位就不应再选在腹部，而应改在臀部、大腿、前臂，应选软管式针头，而不用直角式或斜角式不锈钢针头。无论哪个部位在插入针头前所选的部位的皮肤应能用手指捏起（表示有足够的皮下脂肪组织），针头应每1～2天更换一次埋置部位，并应充分消毒皮肤。 

　　六、分娩与胰岛素泵 

　　产妇在分娩时和分娩后对胰岛素的需要量很快减少，应密切观察血糖的变化，实时调整胰岛素泵的治疗策略。　

　　（一）分娩时

　　分娩时由于全身肌肉、腹部肌肉以及子宫强烈收缩，相当于剧烈的运动，胰岛素的需要量急剧减少，此时基础率应当减至很低水平 0.1-0.2u/h，并暂时停止输入追加量或完全摘除泵停止泵治疗。在分娩中孕妇的热量补充要靠静脉输注葡萄糖2～3mg/kg/min，同时另开一条静脉通路输注胰岛素来控制血糖水平。在整个分娩过程中始终要求将血糖维持在60～100mg/dl（3.3～5.6）mmol/l。所以必须每小时监测一次血糖，以便及时调整葡萄糖或胰岛素的输注量，要特别记住:孕母的血糖一旦>120mg/dl（6.7mmol/l），就会刺激胎儿的胰岛分泌胰岛素，这就会使胎儿离开母体出生后很快发生低血糖。所以孕母血糖一旦>120mg/dl，应通过静脉通路增加胰岛素的输入，一旦发现孕母的血糖很低，加快葡萄糖的静脉输入速度，减少静脉胰岛素的输注甚至停止几分钟，直至血糖恢复到60～100mg/dl的范围。

　　（二）分娩后

　　随着胎儿娩出，胎盘剥离，胎盘所分泌的大量拮抗胰岛素的激素便立即消失，产妇对胰岛素的需要量便很快减少，多数妊娠糖尿病的妇女不再需要胰岛素治疗，她们可能转变为正常人或糖耐量异常者，但也有 20%～50%的妊娠糖尿病人会在产后或未来的20年内发展为Ⅱ型糖尿病人。而Ⅰ型糖尿病人分娩后仍需要胰岛素治疗，但由于分娩时剧烈地长时间地"全身肌肉运动"加上产后胰岛素的需要量急剧减少，有的Ⅰ型糖尿病人甚至可能会有1-2天完全可以停用胰岛素，特别是剖腹产的孕妇术后2-3天后才能恢复正常进食，也大大减少或停止了胰岛素的应用。有的Ⅰ型糖尿病人只需要基础率就能很好的控制血糖，但几天后Ⅰ型糖尿病妇女又会重新恢复到她怀孕之前的胰岛素剂量。所以产后仍要根据血糖监测情况调整胰岛素剂量。

　　七、哺乳

　　哺乳期胰岛素的用量应当减少（低于怀孕前的剂量），孩子出生后母亲的生活规律改变了，不能按时休息、进餐，反而需要化很大精力去照顾孩子及哺乳，对自己的血糖关心少了。胰岛素泵可以帮助母亲从容灵活地应对这些变化，特别是作息时间地变化，从而保证母亲的健康及良好的血糖水平。乳汁中含有很多的葡萄糖，而婴儿需要充足的母汁才能健康生长，所以哺乳的这一时期糖尿病母亲还要增加每天的热量，但要根据婴儿吃奶的多少进行调整。如果婴儿是在睡前和半夜里吃很多的奶，那麽母亲就要在睡前及半夜时加餐（主要是碳水化合物），这时哺乳的1型糖尿病妇女只需要很低的过夜的基础率，而不需要在加餐前再给追加量，因为哺乳期母亲发生低血糖的危险性也增大，所以每天多次监测血糖非常重要。哺乳时为避免母亲发生哺乳后的低血糖，可采用胰岛素泵的"临时降低基础率"这一功能，来升高哺乳后血糖。 

　　参考文献