|
宫颈环扎的时机与方式
宫颈机能不全是晚期自然流产、早产的常见原因之一，其原因除了人们比较熟悉的宫颈后天性损伤外，先天性宫颈发育不良常常在临床上被忽视。因此，提高对宫颈机能不全的认识，并加以有效的干预，对避免晚期流产和早产的发生具有重要的意义。本文对宫颈机能不全的诊治做介绍，着重阐述宫颈环扎术的手术时机及方式。
一、 概述
(一) 定义及流行病学 宫颈机能不全症(cervical incompetence)又称宫颈无力症(cervical insufficient)是指由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起的非分娩状态下宫颈病理性扩张和松弛，不能维持妊娠之足月的现象。临床表现为在没有宫缩的情况下，无痛性的宫颈扩张和(或)缩短导致羊膜囊脱出、胎膜破裂、晚期流产或早产，可反复发生。
宫颈机能不全症多见于经产妇，但初产妇也并非罕见，发病率的高低与病例选择、归类及诊断方法有关，据Rand等报道其发生率约为0.1-2%，在妊娠 16-28周习惯性流产中占15%左右。近年宫颈机能不全的发生率较过去有明显增高，可能与宫腔操作的增加有密切关系。
(二) 病因 1. 先天性宫颈机能不全
先天性病因主要包括先天性宫颈发育不良、苗勒氏管发育异常、孕妇在胎儿期的雌激素暴露等。文献报道约有32%的宫颈机能不全是由先天性因素导致，而先天性宫颈机能不全在临床实际工作中常容易被忽略。例如，对于子宫畸形、不明原因不孕和早期复发性流产的患者，由于没有晚期流产和早产病史，会疏忽其存在宫颈机能不全的可能，导致妊娠中晚期珍贵胎儿丢失。因此我们主张对于不孕、复发性流产、辅助生育术前的患者，在行宫腔镜检查的同时，应常规了解宫颈松紧度，以便及早诊断。 2. 后天性宫颈机能不全
后天性病因主要是为宫颈机械性损伤导致宫颈括约肌功能的完整性受损。产伤造成的宫颈管损伤最为重要，尤其是中期妊娠引产引起宫颈组织的损伤最为常见;早孕人工流产是否导致宫颈机能不全，与人为扩张宫颈的程度有关，当扩张>10mm时，宫颈损伤及将来发生机能不全的危险性增加;非孕期扩张宫颈对宫颈括约肌的损害可能更大。此外，宫颈机能不全可继发于手术造成的宫颈损伤，如宫颈锥切术，锥切术后是否引起宫颈机能不全，与术后颈管的长短有关，另LEEP术也增加宫颈机能不全的发生率。
3.感染
近年研究表明宫颈局部感染可IL-1B、IL-8使等炎症介质增加，促进蛋白酶类的释放，导致宫颈软化成熟，诱发和加重宫颈机能不全的发生。 二、诊断
1.孕前诊断： 1)病史：既往有晚期自然流产史或早产史，多表现为无痛性颈管消失、宫口开大、羊膜囊膨出、早期破膜，所娩出的胎儿有生机但不能存活。此外，有明确的宫颈损伤史，如分娩产伤史、宫颈严重裂伤、多次人流扩张宫颈、宫颈锥切术等，均应警惕宫颈机能不全的发生。
2)妇科检查：发现宫颈外口松弛明显。
3)子宫输卵管碘油造影：最好在黄体期进行，表现为宫颈内口水平的颈管宽度 4)Hegar扩张器探查宫颈管：宫颈内口可顺利通过8号扩张器。
5)宫腔镜检查：可见宫颈内口区丧失环状结构 6)宫颈球囊牵引：即将一可调节球囊植入宫腔后向外牵拉，测量宫颈的承受力，从而了解宫颈情况，当牵拉力小于600g时，即可疑宫颈机能不全。
2.孕期诊断： 1)宫颈检查：妊娠中晚期无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，软化更为重要。 2)超声检查：目前B超诊断宫颈机能变化有经腹，经阴道和经会阴三种方法，其诊断标准均尚未统一。经腹B超所测得的宫颈长度易受膀胱充盈程度和胎儿阻挡的影响，使其准确性受到限制;经阴道超声(transvaginal ultrasound)是当前较为可靠的诊断方法。Daya报道，孕中期如宫颈长<2.5cm，宽>3cm，颈管扩张>0.6cm，或部分羊膜囊及胎体突入宫颈管内，均可诊断为宫颈机能不全。而Zil-ianti等建议用“T、Y、V、U”四种字形来形象的描述B超下所见的宫颈管变化。
三、处理 (一)非妊娠期处理 1. 宫颈内口菱形切除缝缩术：此法适用于反复中期妊娠流产的宫颈机能不全患者或曾行宫颈环扎术失败者。此法不足之处是继发性不孕发生率较高，且分娩时需行剖宫产术。术中尚需注意，菱形切除的组织要适中，太多可能引起颈管狭窄，太少则达不到治疗的目的。术后孕期要定期监测，必要时仍需行宫颈环扎术。 2.聚丙烯网片环扎：此法适用于因宫颈上皮内瘤样病变(CIN)和宫颈癌行子宫锥切术或根治性宫颈切除术后要求保留生育功能的患者。我院林仲秋已报道经该法治疗术后宫颈机能不全，并成功妊娠至分娩的病例，但国内尚未见到其他同类献。
(二)妊娠期处理 1.非手术处理 1)卧床休息：卧床时的体位有助于降低宫颈所承受的压力，病情较轻的患者可仅卧床休息。 2)药物治疗：孕激素和宫缩抑制剂，可以减少宫缩，从而对宫颈机能不全起到一定治疗作用。 3)子宫托，自1961年，Vitsky首次报道以阴道子宫托替代宫颈环扎治疗宫颈机能不全后，欧洲亦有多个研究证实此法有效。近期，Arabin等研究发现，对超声检查发现宫颈缩短的孕妇使用阴道子宫托，较之卧床休息可明显延长妊娠天数(约30余日)。 4)硅胶套，将此套尽可能的放置在阴道顶端环绕宫颈处，放置后硅胶套渐膨胀，此操作无须麻醉，可与普通治疗室进行，在妊娠晚期或分娩发动时取出。
2.手术治疗 手术治疗是迄今为止对宫颈机能不全有效的治疗方法之一，主要是指宫颈环扎术。其目地在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能，尽量增加宫颈管的张力，组织子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及其附属物的重力作用。同时，联合术后的安胎治疗可以降低子宫平滑肌纤维的张力及子宫下段的负荷维持妊娠，延长孕周，避免晚期流产和早产的发生，提高胎儿的成活率。
四、宫颈环扎术(cervical cerclage)
(一)宫颈环扎术概述
早在1950年，Lash最早报道，通过切除宫颈组织的薄弱部分来治疗宫颈机能不全。1955年印度的Shirodkar成功的通过粘膜下缝合治疗宫颈机能不全，但是该法拆线困难，导致大多数患者需要通过剖宫产结束分娩。1957年，澳大利亚的Mcdonald提出了一种更为简便的手术方式，不需要剥离宫颈，避免损伤膀胱及直肠，而且便于拆线。宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的主要方式，沿用至今已有50余年历史。
(二)手术时机
根据手术时机不同，宫颈环扎术可分为择期宫颈环扎术，应激性宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术3种。 1. 择期宫颈环扎术(Elective cerclage)：是指在妊娠早、中期已经明确诊断为宫颈机能不全者，宫颈尚未发生变化前进行的预防性环扎术，其目的是预防晚期流产及早产。2004年 ACOG推荐，对于有3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史者，建议在13-16周进行预防性环扎，对于3次以下中孕期流产及早产史者，循证医学证据不支持预防性环扎术，建议行阴道超声监测. 2.紧急宫颈环扎术(Emergent cerclage)：又称为治疗性环扎术，适当宫颈发生改变，包括颈管缩短，宫颈口开大，和(或)羊膜囊锲入、脱出，甚至已经发生早产临产时，为了阻断产程进展而采取的急症手术，多数学者将其时间限定在入院后24小时内。有文献表明与单纯卧床休息相比，紧急宫颈环扎术可显著降低早产率。 3. 应激性宫颈环扎术(Urgentcerclage)：目前国内尚鲜有关于应激性宫颈环扎术的文献报道，Ku-rup认为应激性环扎术是指对已诊断为宫颈机能不全，B超检查发现宫颈<2.5cm，宫颈内口呈“鸟嘴状”或“漏斗状”改变，但无宫口开大或羊膜囊脱出时所行的手术。有文献报道行应激性环扎术可平均延长孕周12.5±1.5周。
4.再次环扎术：宫颈环扎术后需定期超声检查，监测宫颈情况，并行FFN检测等，如发现宫颈扩张，可行再次环扎术。Rand等提出24周以前预防性环扎术后发现宫颈扩张或展平可行二次手术，但要充分估计手术可能带来胎膜早破、羊膜腔内感染及早产的潜在危险。我院最多实施的补救环扎术达5次。
5. 不同时机宫颈环扎术的对比：目前对不同手术时机的手术效果仍存在争议。有学者认为紧急宫颈环扎术延长妊娠的效果与择期宫颈环扎术相似。Guzman等认为，急诊宫颈环扎术改善宫颈结构的状况与选择性宫颈环扎术相近，在合理使用宫缩抑制剂及抗生素情况下，仍能获得满意结果。而另有学者认为紧急宫颈环扎术者容易并发亚临床或显性绒毛膜羊膜等感染，而感染与宫颈扩张、变短和消失有明显关系。我院曾对25例 14-25周行择期宫颈环扎术、16例行应激宫颈环扎术及22例行紧急宫颈环扎术的患者进行手术时间，术后第一天血WBC、术后延长妊娠天数及分娩成活率的对比研究。结果表明紧急宫颈环扎术手术时间长，术后第一天血白细胞高，术后延长妊娠天数较前两种手术短、分娩新生儿成活率72.72%。三个时机宫颈环扎手术中，以紧急宫颈环扎术效果最差。因此，早期诊断宫颈机能不全，争取行预防性择期宫颈环扎术是降低晚期自然流产及早产率的关键。 (三)手术方式
目前临床采用的环扎术有多种方式，大体上可按手术途径分为经腹环扎和经阴道环扎两类。
1.经腹环扎
1)经腹宫颈缝合术(transabdominal cervical suture)
20 世纪60年代就有关于该种术式的描述，普遍认为这种手术方法一般用于先天性宫颈发育不良，宫颈极短，宫颈慢性炎症，宫颈损伤严重或有明显瘢痕，难以实施阴道手术者以及既往经阴道环扎失败者。该法为从子宫下段分离膀胱，以聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部，日后经剖宫产分娩。这种术式的优点在于术中解剖分离清晰，环扎部位准确，因为缝扎位置较高，缝线不易脱落，且阴道内无异物刺激，不宜诱发感染和早产。此外缝线可长期保留以便再次妊娠。但是该法手术难度大，创伤大，术中操作有诱发早产的可能，且孕期需经受2次开腹手术。有学者认为经腹宫颈峡部环扎术宜在孕12-20周进行。成功率约为90%。
2.)腹腔镜下宫颈缝扎术
近年，继AL-Fadhli等之后国外相继有关于腹腔镜下行宫颈缝扎术的病例报道。对于宫颈极短、畸形，甚至缺失徐行经腹宫颈峡部环扎术者，可采用腹腔镜手术。此法的优点是创伤小，手术痛苦小，无需住院，恢复快。且疗效与经腹手术相同甚至更好，有学者认为这种腹腔镜下环扎术又逐渐取代传统开腹环扎术的趋势，但目前国内开展此种手术的尚占少数。
2.经阴道环扎
1)MeDonald法(宫颈荷包缝合)
MeDonald 法适用范围广，是目前临床采用的主要方式。可用于各种原因引起的宫颈机能不全，其他手术方法失败后的再次环扎，引起操作简单，在紧急宫颈环扎术是多采用该术式，也有文献报道用MeDonald法治疗前置胎盘。MeDonald可适用于任何孕周，一般认为在孕14-18周进行手术最佳，不宜迟于22-23孕周，因过早手术尚不能排除胚胎发育异常导致的流产，且胎盘功能不完善，手术刺激易造成流产，而孕周过晚实施手术，术中出血量明显增多，尤其是当宫颈明显缩短，宫口扩张，甚至羊膜囊脱出者，手术难度加大，易发生自发性胎膜早破，导致治疗失败。该术式的优点在于操作简单，术中无需切开任何组织，损伤小，对母婴干扰少，手术时间短，术后恢复快，容易拆线，而且手术成功率高可达85%-92%，费用较低。但MeDonald法环扎不能用于宫颈已消退或宫颈过短的病例，且缝线位置较低，只能达到宫颈中1/3段，缝线所能承受的负荷较小，术后易再次出现宫颈改变，需行二次环扎。
2)Shirodkar法
Shirodkar 法多用于宫颈过短、宫颈管已经消退不宜行MeDonald手术的患者。该法为高位宫颈环扎，缝扎位置可达宫颈上1/3段，能有效的增加宫颈管的张力，承受较大重力，有文献报道该法的成功率稍高于MeDonald法，安田允等提议预防性宫颈环扎术以首选Shirodkar术式。另有研究表明 Shirodkar法与MeDonald法在降低早产率方面并无明显差异。该法的缺点在于术中需切开阴道前后穹窿，损伤较大，出血多，操作较为复杂。有研究报道，Shirodkar手术应在15-18周进行，18周之后实施手术会导致出血过多。组织损伤等并发症。
3)改良Shirodkar法
改良Shirodkar法仅切开宫颈阴道前壁粘膜，按照由左后到左前，再到右前，最后至右后的顺序完成环扎缝合。较之经典Shirodkar法具有创伤小，出血少的优点，在宫颈条件不宜行MeDonald法时，实施改良Shirodkar法很有必要。
4)其他常用术式
单褥式“U”字形缝合术和双褥式“U”字形缝合术，类似Shirodkar法，可用于宫颈内口松弛无损伤缺陷者;左右褥式交叉缝合术，适用于宫颈阴道段松而长者;宫颈侧方或前方褥式缝合术，适用于宫颈陈旧性裂伤达穹窿者或宫颈阴道段极短甚至缺如者。
(四)术前准备
1.行宫颈及阴道分泌物检查，了解有无生殖道病原体感染，并予以相应治疗。
2.超声检查明确宫颈管长度、宫颈内口宽度和油污羊膜囊嵌入颈管，同时排出胎儿畸形。
3.卧床休息，臀高头低位。
4.与宫缩抑制剂，如硫酸镁、盐酸利托君等，黄体酮可降低子宫平滑肌的敏感性。
5.有羊膜囊锲入或脱出颈管者，予服用吲哚美辛，每次100mg，每8小时一次，至少用药8小时以上，以减少羊水量。
(五)环扎术后的监测与处理
1.术后臀高位休息3至5天，必要时可卧床直至分娩，禁止性生活，禁止阴道栓和阴道灌洗，避免负重，保持大便通畅。
2.抑制宫缩，术后子宫收缩强度是影响手术成功与否的重要因素，术后需依法行使与宫缩抑制剂5-7天，根据宫缩情况考虑用药的持续时间。
3.预防性应用抗生素3-5天，并密切监测体温，血白细胞。CRP等指标，一旦发现感染，应立即拆除缝线。 4.注意腹痛，阴道流血，阴道流液情况，警惕胎膜早破发生。 5.术后出院后应定期复查，于妊娠37周后拆除缝线。 6. 对于术后妊娠34周前出现胎膜早破是否勇敢及时拆除缝线，专家意见尚不统一，Ludmir等提出延缓拆线延长孕周将会明显增加感染率及新生儿死亡率，而 Jenkins等对比研究及时拆线和延缓拆线的母婴预后，后者分娩时潜伏期有明显延长，而两组母体感染力和新生儿败血症发生率的差异并无统计学意义。故在宫颈环扎术后发生未足月胎膜早破，应在积极抑制宫缩预防感染的前提下，严密监测，可适当推迟拆线时间。
(六)宫颈环扎术的临床价值
宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的主要方式，沿用至今已有50余年历史，但对于其预防晚期流产和早产的效果仍存在争议。Obido等系统回顾了宫颈环扎术与期待疗法预防早产的效果，提示宫颈环扎术可预防妊娠34周前的早产，但不能降低37周前的早产率，Soina等分析指出如果宫颈因素作为及高位中期流产的原因，宫颈缝合可能对其有益，而Jorgensen等的Meta分析认为，低至高早产风险的患者，预防性环扎术的有效性仍未能得到证实。Pramod等研究显示，对段宫颈管的妇女在妊娠期间应用宫颈环扎术治疗，其早产危险较对照组并无明显降低，此外，Guzman等认为紧急宫颈环扎术改善宫颈结构的状况与选择性宫颈环扎术相近，在合理使用抗生素的情况下，仍然能够取得满意结果。
| 
