奇怪的生殖内分泌现象让我思考多多
<br/>[2010/9/25 22:12:04 | By: qiaopanqiji]
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<br/>工作中总会遇到各种各样的问题,逼迫我去思考,好象解决了旧问题,问题又更多了.越学越懂、还是越懂问题越多?不管它罢.记下一些思考也许对将来的学习有帮助.
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<br/>奇怪的生殖内分泌现象让我思考多多
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<br/>在一次内分泌会议上何方方授答医生问.有这样的两段对话:
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<br/>对话1.用克龄蒙的过程中怀孕有影响吗?因为克龄蒙的孕激素不是天然的.
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<br/>答:我们也遇到一个这样的病人,我们给了促排卵,卵巢反应不好,病人年龄也比较大, 39岁了.后来我们就让她吃克龄蒙先歇几个月再说吧,吃着吃着怀了,我就问克龄蒙的厂家,他们说这种不可能做临床随机双盲试验,他们曾经有几十例曾经用克龄蒙期间怀孕的病人,好像没有发现有问题,后来我就和病人谈了这样的情况,几十例没问题但也不敢保证一定没问题,你不吃克齡蒙你生孩子你也不能保证没问题.你这个年龄怀孕也不容易,你自己决定孩子要还是不要,病人怀孕难非常想要就要了,后来生了个男孩子正常.
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<br/>论坛里有一篇帖子是写40岁以上妇女的避孕问题,其中有样的一个观点,那就是虽然人工周期用的是雌孕激素避孕药用的也是雌孕激素但人工周期之间要避孕,起不到避孕的作用.我一直都不明白为什么人工周期还要避孕.我好象还跟贴问了,在群里也问过内分泌的老师,一直没等到答案.我只能记在脑子里等待自己慢慢找到可靠的答案.我个人的观点是:雌孕激素人工周期通过H-P-O轴的反馈机制应该是抑制垂体分泌促性腺激素的,用药期间是不会怀孕的.
<br/>何老师的举的这个例子,想用雌孕激素人工周期让卵巢歇着,可卵巢在这时还真不听话,更好的完成了它的排卵使命了,让不孕的人有孕了.
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<br/>这个例子和克龄蒙厂家说的几十个案例,告诉我我要的答案了:尽管不符合HPO轴的理论,可事实胜于雄辩,人工周期期间是可以怀孕的,无生育要求的一定要采取避孕措施.生不了孩子的不防一试.
<br/>我又从中思考:既然人工周期之间有可能怀孕,对那些有生育要求的患者,我们是不是要尽可能用天然雌孕激素去做人工周期?比如补佳乐和黄体酮胶囊.
<br/>新的问题:事实让我记住人工周期期间是可以怀孕的,可这个机制是什么?
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<br/>对话2. 卵巢早衰想怀孕的人怎么用补佳乐?
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<br/>卵巢早衰想怀孕应该是很难啦,当然你也不能说她绝对不怀孕,我们说话要给自己留有余地,曾经,有一个POF病例,那时我们也不是很有经验,我们教授都说她不可能怀孕了,然后就用倍美力人工周期,吃着吃着人家怀孕了.还生了,生了后查FSH还是高的,还是闭经.再后来她又想要第二胎,我们都说能怀一胎就象中500万大奖一样了,再要一胎还简直是天方夜谭,又用克龄蒙人工周期,吃着吃着又怀孕了,协和感觉很丢人,所以我们不能把话说滿.我们现在说话特小心,我不能说你不怀孕,但是怀孕机率是很低的。从治疗办法上来讲我们是不建议她促排卵,因为她那么高的促性腺激素都排不了卵,所以就给她用人工周期啦,所以这样的病人我们干脆就克龄蒙给她吃着,怀的上就怀,怀不上就拉倒。当然最后还有一条路就是借卵,但是借卵卫生部有很多规定,基本上也做不了。
<br/>这段对话用更多的例子告诉我同样的问题:人工周期是可以怀孕的.另外也告诉我医生说话早晚都不能太满,除非没有子宫(功能)和/或卵巢我们都不能说人家绝对不孕.
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<br/>我一个37岁卵巢早衰4年的病人,我还真想去试试.反正就是不要孩子了用人工周期也不错,那就人工周期啦,还省下不小的一笔中药保健品钱呢.
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<br/>3.曾看过一篇医学杂志,忘了杂志名.上面的一篇文章大致意思我到现在还记忆犹新.因为太超乎我们的想象了:国外的真实故事.按正常情况无论如何不怀孕,可用避孕药就怀孕,还是用药期间怀的.用两次怀两次,生了两个正常的孩子.我一直不明白,当个问题记在脑子里.当奇怪的现象讲给同事听.
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<br/>对于一些实在找不到原因的不孕,我们是不是可以换个思路?有句话说得好:如果按常规走路,就无法发现地球是园的.
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<br/>4.还有一篇医学杂志,颠覆了我们传统的排卵观念,那就是排卵不在月经中期,而在月经期.这样的理论,到现在我都认为站不住脚.但却也遇到一例:王某,结婚时正赶月经期,没有禁欲当月怀孕生了个女儿.后来多年不孕,诊治不出所以然.想到第一胎是怎么怀的就如法炮制在月经期又同房一次,结果又生了个儿子.
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<br/>到底哪种排卵观念是对的?从我们多年的经验看,中期绝大多数是排卵的.可人家推出一种观点也有人家的事实依据,也就是应该还是有人在月经期排卵的.我的病例就证明了人家的观念至少不是空穴来风.到底哪些人是在月经期排卵?在月经中期卵泡老长不大的有没必要在月经期B超试试?月经期排卵卵泡生长过程、排卵机制又分别是什么?HPO轴肯定是解释不清了.
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<br/>5.分娩总是先出胎儿后出胎盘.可我一个同事说她生第三个孩子时是胎盘先出来儿子后出来的.儿子现在也就业了呢.
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<br/>这个现象只听她本人说过,其他地方未见报道。只是一个奇怪的个案。
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<br/>6.人工周期停药即怀孕,自然流产了,清宫后闭经达半年的病人,内分泌竟然显示是妊娠状态,黄体酮撤血来一次月经后又闭经半年,再查还是高雌孕激素低促性腺激素。撤血第三天内分泌基本正常。按经验再试试人工周期,停药后第一月又怀孕.怀孕引起的停经她以为又闭经了,牢骚郁闷及重体力又流产了.
<br/> 闭经,黄体酮撤血阳性,B超也正常,所以我不相信是怀孕,省里检验专家带着报告也请了省里的内分泌专家帮忙分析,专家也一致认为内分泌反映的是妊娠。没怀孕的人,为何在闭经时内分泌会是妊娠状态。
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<br/>黄体酮撤血通过反馈机制对各项值是有影响的。闭经者还是随时查不要撤血后再查。
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<br/>如果不是有过去史,高雌孕激素的人哪敢再雌孕激素三月?可是,只有这样背道而驰才能达到目标.真是怪了。不是沟通得好,哪敢一试呀。
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<br/>两次流产原因又为何?真是累的、真的与这些奇怪的内分泌表现无关吗?
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<br/>7.22岁女.结婚一年停经7月腹部未隆起而就诊.尿及血HCG都排除怀孕.再查子宫幼稚,卵巢小?染色体检查45.X.她外形与正常人无异, 身高达1米5以上,乳房发育相当好.20岁左右来过几次不规律的月经,智力正常.卵巢没探查清楚(新B超师经验不足,子没见卵巢大就报了个未见异常),可能是得知染色体不正常后家里矛盾爆发了,没再复诊.没能进一步明确.
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<br/>特纳综合症的病人,有明显的体格发育异常,长不高,多数不过1米3,也有书上说小于一米四七.智力低下,性幼稚.卵巢发育极差没有卵细胞,原发性闭经,无生育可能等等.而患者陈某,染色体核型分析:45.X.为典型的特纳综合症,可是她为什么与典型的特纳氏综合症有那么多不同?乳房有发育,身高正常智力正常,甚至20岁时还来过几次月经?
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<br/>脑子里反复在想这些矛盾的地方,到底症结在哪里,下一步怎么办?如果与书上写的Turner征相同,结果是非常清楚的:除非借卵不可自然怀.可她既然表现能有不同,预后当然也会有区别,她的预后怎样?她家人关心,我更关心.我必须搞清楚一些问题:
<br/>1.她卵巢到底怎样,是条索状无功能的吗? 做阴彩和/或CT进一步明确.
<br/>2.她20岁来的月经,是自然的吗?其婆母对娘家妈的怨言提示不能排除为了出嫁在外面用激素药制造假象.(如果是自然月经就与特纳征矛盾.特纳症卵巢没卵细胞不可能来月经的)一定要追踪,私下问真话.
<br/>3.她相当好的乳房发育,没有明显体格异常,如果真的曾有过自然月经,那么是不是有这种可能:染色体检查有欠缺?她的临床表现我个人认为她的染色体不象45.X而更象嵌合型如45.X/46.XX或45.X/46.XY。复旦大学出版社出版的于传鑫主编《妇科内分泌疾病治疗学》第 版第 318页23到25行有这样一句话让我敢于弱弱地怀疑染色体的报告:由于杂典染色体分析在一定的局限性,一些嵌合型可能补误判为纯合型(即 45.X的典型Turne综合征).有没必要复查染色体?如果真是45.X/46.XY治疗上还是有区别的,有必要去冒险得罪染色体专家吗?
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<br/>4.因为这些矛盾,我还真不敢按特纳氏综合症告诉她除非借卵不能怀孕.她到底有没怀自己孩子的机会?包括使用借卵排除在外的辅助生殖技术.
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