二、促性腺激素（gonadotropin，Gn）
<br/> （一）种类及理化特性
<br/>1．人绝经促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）
<br/>尿促性腺激素（乐宝得）。商品名：Menotrophin  ,Humegon，pergonal。HMG是从绝经妇女尿中提取的糖蛋白促性腺激素，每支含75IU FSH和75IU LH。1959年，以色列的Lunenfeld等率先应用于临床诱发排卵并获妊娠足月分娩。80年代国内已开始生产和应用。
<br/>2．尿促卵泡素
<br/>HMG中所含LH对诱发超排卵不利，近年来多数药厂对HMG进行纯化，保证了FSH的含量，而将LH的含量大大降低。应用免疫层析法从绝经妇女尿液中提取获得FSH。1983年曾首次获得仅含FSH活性的产物，它几乎不含LH活性，与FSH生理作用相似，刺激卵泡生长和发育，增加雌激素的水平，并促进子宫内膜的增殖。高纯度FSH好似进一步的纯化产品。通过生物技术，将FSH从HMG原料中吸取出来，并于1993年产生出了高纯度的人类FSH，其纯度超过95%。高纯度的FSH使用的安全性更高，不良反应少，用药方便，患者可自行皮下注射。丽申宝及Metrodin含FSH75U， LH<1U，但仍含有少量尿液中的杂质蛋白质，Metrodin-HP为进一步提纯的FSH。
<br/>3．基因重组FSH
<br/>   通过基因重组工程获得超纯化FSH，商品名Gonal-F及Puregon。每支含FSH75U，LH<0.001IU,不含尿液中的杂质蛋白质。与以往尿制剂相比，其主要优点有：①批次间稳定性好。②高纯度，使自己皮下注射成为可能，而且化学性能稳定，利于质量控制。③完全没有LH，使研究对卵巢的控制成为可能。目前已广泛用于辅助生育技术中。
<br/>4．人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ,HCG）
<br/>     其化学结构及生物学活性与LH类似，一次注射HCG可产生相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能，且作用持久，有助于支持黄体功能。在正常月经中期，LH蜂对发育中的卵泡结构与功能产生重要的影响，可能通过抑制了卵母细胞成熟抑制因子，刺激卵子恢复减数分裂使之达到最后成熟并排卵。
<br/>（二）作用机制
<br/>FSH的主要功能是促进卵泡的生长发育。在卵巢，FSH的靶细胞是颗粒细胞。激素与颗粒细胞上的特异性受体结合，产生以下四个主要作用：
<br/>1.激活腺苷酸环化酶系统，促进卵泡膜细胞中的雄激素转化为雌激素（雌酮和雌二醇）。
<br/>2.促进颗粒细胞增殖，使卵泡生长。
<br/>3.诱导颗粒细胞中LH和PRL受体大量增加。
<br/>4.活化合成孕酮所必需的类固醇合成酶。在卵泡早期，FSH可刺激一群窦状卵泡生长。每一个卵泡都有自己的FSH阈值，超过此阈值则卵泡生长，否则卵泡将闭锁。LH主要刺激卵泡膜细胞产生雄激素，后者作为芳香化酶的底物，LH协同FSH发挥在激素中的作用，并促进卵泡和卵母细胞的最后成熟、触发排卵、促进黄体的形成和维持黄体的功能。单用FSH而不用LH的情况下，可以使卵泡发育，但与用HMG比较，E2浓度很低，则排卵率较低，因此有人建议，在促排卵过程中，先用FSH，后加HMG，但要防止LH过早升高。
<br/>（三）适应证 
<br/> 促性腺激素起一种替代性治疗作用，适用于缺乏促性腺激素，而靶器官－性腺反应正常的病人，由于药物价格较贵且有一定副作用，故应严格选择病人。主要下述四种病例。
<br/>1．下丘脑－垂体功能衰竭时的替代治疗  血清FSH、LH、E2 均低于正常，称低促性腺素性闭经。包括Sheehan综合征，垂体瘤手术后和（或）放射治疗垂体部位后、空蝶鞍综合征。
<br/>2．下丘脑－垂体功能不全时的刺激性治疗  血清FSH、LH、E2 正常，但不排卵，常为Ⅰ度闭经。
<br/>3．CC治疗无效者。用Gn有以下特点①改善治疗周期卵子质量；②用HMG可以纠正：LH峰值低；异常的LH分泌：不正常的卵泡发育；低水平E2分泌周期；未破裂卵泡黄素化；临界性黄体功能异常所产生的卵巢功能不全③用促卵泡素（FSH）治疗可以缓解PCOS中的相对低的FSH。
<br/>4．辅助生殖超排卵。
<br/>（四）禁忌症
<br/>卵巢早衰、高促乳素血症所导致的排卵障碍不宜用。原因不明的阴道出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢增大患者禁用或慎用，高血压患者慎用。HMG不宜长期使用，以免产生抗体和抑制垂体促性腺功能。
<br/>（五）并发症及副作用
<br/>1．卵巢过度刺激综合症（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）  下腹不适或胀感，腹痛、恶心、呕吐。严重可致胸闷、气急、尿量减少、动脉血栓形成、电解质失衡、肝肾功能受损等，危及生命。
<br/>2．多胎妊娠  三胎以上的妊娠必须减胎。
<br/>（六）用法
<br/>周期第五天起一次75u，一日1次。无排卵周期，临床检查无多囊卵巢，使用黄体酮诱导周期，或测定雌二醇水平，若小于50pg/ml,开始给予Gn，定期超声检查，必要时抽血测定E2、P。当1个优势卵泡直径大于18mm或2个以上达到16mm时，改用绒促性素（HCG）10，000u，一次肌内注射诱导排卵，并嘱患者于HCG日及其后2天每日性交。对注射三周后卵巢无反应者，则停止用药。先用CC，再用HMG，可减少HMG的用量，减少OHSS的发生。对PCOS患者尽量使用FSH低剂量递增方案。即月经D3~5天FSH37.5~75IU起始持续7～14天，然后根据卵巢反应，每3~5天增加37.5IU或原剂量10％～30％，此方案是根据FSH阈值概念设计的。1978年Brown首先提出FSH阈值的概念，即在促性腺激素治疗时，卵巢对FSH有一个最低的剂量要求，低于此阈值，即使无限的延长用药的时间，卵泡也不会发育，也没有雌激素的生成，而只要剂量增加到阈值以上10％～30％就可引起卵泡正常发育，再增加剂量只会引起卵巢过度的反应。

1．1  一般资料  2003年7月至2010年11月在生殖医学科因原发性闭经，原发性不孕就
<br/>诊患者11例，平均年龄29.2岁（27～34岁），平均不孕年限4.4年（1～8年），9例患者有当地县级医院就诊史。黄体酮撤退试验阴性，人工周期治疗后月经可来潮，停药后仍为闭经状态。2例患者伴有男方轻中度弱精症。
<br/>1．2. 患者经病史询问、妇科查体、B超检查、细胞遗传学分析、生殖内分泌测定等确定诊断。
<br/>1. 2.1. 患者系原发性闭经，婚后夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕。1.2.2. 智力发育正常，身材瘦高（163～168cm），无嗅觉减退或缺失，第二性征不发育，乳房扁平，腋毛稀少。妇科检查：外阴幼女型、无阴毛或阴毛稀少，阴道通畅，宫颈小，子宫幼稚型，双附件未触及异常。1.2.3. 经阴道B超提示：子宫为幼稚型，平均大小为36mm×34mm×27mm，内膜线型，双侧卵巢质地较实，未见明显窦卵泡回声。月经干净3-7天禁性生活，查白带常规排除阴道炎后，行子宫输卵管造影提示宫腔形态小于正常，双侧输卵管通畅。性激素：FSH＜1.4（0.5-1.4）IU/L、LH＜1.5（0.3-1.5）IU/L，E2＜10ng/ml，T0.2～0.4ng/dl，PRL5～25ng/ml。促甲状腺素：TSH（2～4.8）uIU/ml，提示甲状腺功能正常。外周血淋巴细胞染色体培养，染色体核型均为46，XX。垂体兴奋试验：采用丙氨瑞林，用药后患者LH、FSH较原来升高，均呈延迟反应，提示垂体有反应。垂体MRI检查未见异常。
<br/>。
<br/>1．3. 治疗方法：1.3.1促进性器官发育：11例患者明确诊断后，先予雌孕激素人工周期服药3个月，以刺激内、外生殖器、乳房等第二性征发育，1例患者子宫超声下为28mm×29mm×26mm,人工周期同时放置宫内节育器3个月,以刺激子宫发育。如子宫发育欠佳，可继续用药3-6个月。1.3.2. 诱导排卵 给予外源性尿促性腺激素（HMG，每支含FSH75IU、LH75IU）150IU/d, 肌肉注射，用药5d后阴道B超监测卵泡、子宫内膜发育情况，B超表现为：子宫内膜增厚为0.4～0.5cm，双侧卵巢窦卵泡可见，继续注射上述剂量HMG，5天后复查，如有优势卵泡生长维持原量至优势卵泡成熟。如初次注射5d后，超声监测均无优势卵泡发育，可逐渐加大促排卵剂量，每7天增加37.5IU[1]，最大用量450IU/d。在优势卵泡出现以前，可应用小剂量雌激素（戊酸雌二醇1mg）以增加卵巢对外源性尿促性腺激素的反应性，优势卵泡出现后，可加大雌激素用量（戊酸雌二醇2mg）持续用药至妊娠或周期结束。卵泡生长缓慢，对HMG反应差者，加用生长激素。部分周期卵泡早期合用尿促卵泡素（商品名：丽申宝highly purified human urinary follicle-stimulating hormone(HP-hFSH)）。至优势卵泡发育成熟，给予绒促性素5000～10000IU肌肉注射。如第1周期无优势卵泡发育，第2周期注意增加HMG起始剂量。1.3.3.助孕方式选择  男方精液正常者指导患者同房，弱精症患者行宫腔内人工授精。1.3.4.黄体支持 排卵后予黄体酮40～60mg肌注，连续15d,支持黄体功能。如妊娠，则改为地屈孕酮10mg bid,以支持黄体，妊娠50d、70d、90d分别行超声监测妊娠囊。地屈孕酮及戊酸雌二醇均为妊娠70天逐渐减量，至妊娠90天停药。
<br/>1．3. 统计学方法：采用SPSS 13．0统计软件。计数资料用 X± S表示，采用t检验。P<0．05为差异有统计学意义。
<br/> 
<br/>2          结果
<br/>11例患者中6例人工周期3月后，应用Gn促排卵后窦卵泡发育。3个月后复查：上述器官发育均不同程度改观，乳房轻度凸起，外阴出现色素沉着，大阴唇隆起，子宫发育较前增大，宫体和宫颈比例接近2:1，双侧卵巢质地仍较实，窦卵泡不明显。4例患者人工周期6月后，应用Gn促排卵后窦卵泡始发育。另1例多次行人工周期后，应用Gn后卵巢反应仍不良而放弃周期。
<br/>11例患者经26周期促排卵治疗，诱导排卵周期的排卵率为84.61%（22/26），周期妊娠率31.82%（7/22）,累积妊娠率63.64%（7/11）。22个不同用药方案的有效排卵周期的治疗结局见表1.。通过研究发现，B组用药天数明显短于A组，而HCG日优势卵泡个数及HCG日内膜厚度B组与A组相比，差异无统计学意义。
<br/> 
<br/>表1　22个不同用药方案的有效排卵周期的治疗结局
<br/>用药方案
<br/> 
<br/>诱导排卵周期数
<br/>妊娠周期数
<br/>周期妊娠率%
<br/>胚胎停育
<br/>Gn用药天数
<br/>HCG日优势卵泡个数
<br/>HCG日内膜厚度(mm)
<br/>A:HMG+HCG
<br/>19
<br/>6
<br/>31.58
<br/>1
<br/>20.4±3.9
<br/>1.8±0.7
<br/>0.9±1.2
<br/>B:HMG+HP+HCG
<br/>3
<br/>1
<br/>33.33
<br/>0
<br/>16.3±2.8＃
<br/>1.7±0.9＊
<br/>1.0±0.7＊
<br/>合计
<br/>22
<br/>7
<br/>31.82
<br/>1
<br/>/
<br/>/
<br/>/
<br/> 
<br/>﹙注：B、C组与A组比较，＃P＜0.05，＊P＞0.05)
<br/> 
<br/>11例患者中共7例妊娠，其中3例在促排第1个周期受孕，3例在第2个周期受孕，1例患者因丈夫弱精症，在促排第4个周期同时行夫精宫腔内人工授精(IUI)受孕。7例妊娠者5例足月分娩，单胎4例均为顺产，双胎1例37周剖宫产1男婴1女婴，新生儿外观发育均无异常，现母子健康。1例孕2个月超声提示胚胎停育，行清宫术，1例孕8个月脐带绕颈胎死宫内引产。另4例患者2例因经济原因中断治疗，1例失访。另1例患者除机体促性腺激素分泌低下外，尚伴有卵巢发育不良，窦卵泡少，每侧卵巢仅有1～2个窦卵泡，应用Gn后卵巢反应不良，被迫放弃周期2次。    
<br/>      
<br/>3  讨论
<br/>HA分为神经下丘脑性闭经，分为原发性和继发性，后者以功能性原因为主，如假孕、神经性厌食症等所致闭经。本文11患者均为原发性低促性腺激素性性腺功能低下即IHH，属于器质性闭经，其发病率极低[2]。典型临床表现为无性征发育和原发性闭经,可影响原始卵泡的发育。激素测定提示FSH、LH低，E2亦低，垂体兴奋试验提示垂体有反应。应行CT或MRI检查除外下丘脑与垂体部位肿瘤，方能诊断HA。IHH不同于Kallmanm综合征,两者均有GnRH的分泌障碍为核心的病理生理特征及相同的临床表现，但IHH无嗅觉障碍，二者是否同属一种疾病抑或是两个不同的综合征尚无定论。IHH患者青春期少女仍有可能启动下丘脑-垂体-卵巢轴功能者，可用单纯小剂量雌激素周期治疗。或通过人工周期治疗维持第二性征的发育。对不孕患者，因女性内生殖器分化正常，可予外源性促性腺激素（Gn）诱导排卵达到妊娠目的。
<br/>IHH患者通常对外源性Gn反应较好，排卵率和妊娠率较高。于淼[3]等报道76例患者中，共进行136个Gn治疗周期，有效治疗周期为124个，诱导排卵的有效率为90.55%，患者累积妊娠率为72.6%。陈新娜等[4]发现HA患者促排卵治疗的特点是起始用药量少，总用药量多，用药时间长，易出现多个卵泡发育。
<br/>本文诱导排卵的有效率为84.61%，累积妊娠率63.63%，与文献报道相符。总结11例患者诱导排卵的情况，对IHH患者的诱导排卵方案，建议：（1）促排卵前至少应用3个人工周期雌孕激素序贯治疗。曾有文献报道，对于IHH患者直接应用Gn促排卵治疗，效果欠佳。考虑此类患者体内长期缺乏促性腺激素刺激，其卵巢内原始卵泡和早期发育阶段的卵泡，处于相对“静止”状态，需要卵巢的预处理治疗。人工周期激发和活化性腺轴的功能，增强垂体的反应性，使卵巢功能得以恢复，使体内有一定量的雌激素水平，诱导排卵更为有效。本文中4例患者人工周期6月后，应用Gn促排卵后窦卵泡始发育，有力证明卵巢预处理的必要性。（2）注意Gn的选择和起始剂量的应用。根据两细胞两促性激素的理论， FSH、LH在正常的卵泡发育和甾体激素的合成中都是必须的。下丘脑垂体性无排卵缺乏内源性FSH、LH，治疗时需同时补充。Gn起始剂量一般为2-3支，根据卵泡监测，采用小剂量递增方案，7天加用37.5IU，既控制优势卵泡数为1-2个，又节省药物用量，避免多卵泡发育和卵巢过度刺激综合症。但需要与患者充分沟通，讲明缓慢用药的重要性及必要性。如上一周期卵巢反应不良，可加大Gn起始用量。但本文中1例卵巢反应不良患者，Gn起始用量为262.5IU后，卵巢仍反应不良，考虑与卵巢发育欠佳有关。(3)适当的LH水平对卵泡发育十分重要，高于上限的LH对卵泡发育有不良影响，而低于下限的LH使得卵泡发育受到限制。早卵泡期需要相对足量的FSH而较少的LH。但LH的需要量似乎很低(1～10IU／L)，因为只要有1％的LH受体被占用就可最大限度的诱导泡膜细胞生成甾体激素的能力[5]。本文中3例患者应用A组方案促排卵未果后，分析病情，其LH均>1.3IU/L,单侧卵巢窦卵泡数目较多（8-10个），选用高纯度尿促卵泡素联合HMG促排卵，Gn用药时间缩短，其中1例获得成功妊娠，提示Gn用药应个体化及卵泡发育的不同阶段FSH、LH比例适当，方能达到良好妊娠结局。（4）在优势卵泡出现以前，可应用小剂量雌激素（戊酸雌二醇1mg）以增加卵巢对外源性促性腺激素（Gn）的敏感性。优势卵泡出现后，可适当加大雌激素用量，（戊酸雌二醇2mg），以诱发雌激素的正反馈作用及改善内膜。生长激素在卵泡的发育中与促性腺激素协同促使卵泡发育。
<br/> 黄体功能的维持对妊娠结局非常重要，促排卵后黄体寿命和甾体激素体激素的合成依赖于持续性和张力性的LH的分泌，由于IHH闭经患者内源性LH缺乏，如不予有效的黄体支持会引起黄体功能不足，导致妊娠失败或妊娠丢失。Overton[6]报道IHH诱导排卵后早孕期胚胎停育和中孕期流产的发生率高。本文中1例患者排卵后15天查为生化妊娠后，未能遵医嘱，按时行黄体支持治疗，结局为孕2个月胚胎停育，行人工流产。
<br/>合适的排卵方案、适时的助孕、

1．1  一般资料  2003年7月至2010年11月在生殖医学科因原发性闭经，原发性不孕就
<br/>诊患者11例，平均年龄29.2岁（27～34岁），平均不孕年限4.4年（1～8年），9例患者有当地县级医院就诊史。黄体酮撤退试验阴性，人工周期治疗后月经可来潮，停药后仍为闭经状态。2例患者伴有男方轻中度弱精症。
<br/>1．2. 患者经病史询问、妇科查体、B超检查、细胞遗传学分析、生殖内分泌测定等确定诊断。
<br/>1. 2.1. 患者系原发性闭经，婚后夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕。1.2.2. 智力发育正常，身材瘦高（163～168cm），无嗅觉减退或缺失，第二性征不发育，乳房扁平，腋毛稀少。妇科检查：外阴幼女型、无阴毛或阴毛稀少，阴道通畅，宫颈小，子宫幼稚型，双附件未触及异常。1.2.3. 经阴道B超提示：子宫为幼稚型，平均大小为36mm×34mm×27mm，内膜线型，双侧卵巢质地较实，未见明显窦卵泡回声。月经干净3-7天禁性生活，查白带常规排除阴道炎后，行子宫输卵管造影提示宫腔形态小于正常，双侧输卵管通畅。性激素：FSH＜1.4（0.5-1.4）IU/L、LH＜1.5（0.3-1.5）IU/L，E2＜10ng/ml，T0.2～0.4ng/dl，PRL5～25ng/ml。促甲状腺素：TSH（2～4.8）uIU/ml，提示甲状腺功能正常。外周血淋巴细胞染色体培养，染色体核型均为46，XX。垂体兴奋试验：采用丙氨瑞林，用药后患者LH、FSH较原来升高，均呈延迟反应，提示垂体有反应。垂体MRI检查未见异常。
<br/>。
<br/>1．3. 治疗方法：1.3.1促进性器官发育：11例患者明确诊断后，先予雌孕激素人工周期服药3个月，以刺激内、外生殖器、乳房等第二性征发育，1例患者子宫超声下为28mm×29mm×26mm,人工周期同时放置宫内节育器3个月,以刺激子宫发育。如子宫发育欠佳，可继续用药3-6个月。1.3.2. 诱导排卵 给予外源性尿促性腺激素（HMG，每支含FSH75IU、LH75IU）150IU/d, 肌肉注射，用药5d后阴道B超监测卵泡、子宫内膜发育情况，B超表现为：子宫内膜增厚为0.4～0.5cm，双侧卵巢窦卵泡可见，继续注射上述剂量HMG，5天后复查，如有优势卵泡生长维持原量至优势卵泡成熟。如初次注射5d后，超声监测均无优势卵泡发育，可逐渐加大促排卵剂量，每7天增加37.5IU[1]，最大用量450IU/d。在优势卵泡出现以前，可应用小剂量雌激素（戊酸雌二醇1mg）以增加卵巢对外源性尿促性腺激素的反应性，优势卵泡出现后，可加大雌激素用量（戊酸雌二醇2mg）持续用药至妊娠或周期结束。卵泡生长缓慢，对HMG反应差者，加用生长激素。部分周期卵泡早期合用尿促卵泡素（商品名：丽申宝highly purified human urinary follicle-stimulating hormone(HP-hFSH)）。至优势卵泡发育成熟，给予绒促性素5000～10000IU肌肉注射。如第1周期无优势卵泡发育，第2周期注意增加HMG起始剂量。1.3.3.助孕方式选择  男方精液正常者指导患者同房，弱精症患者行宫腔内人工授精。1.3.4.黄体支持 排卵后予黄体酮40～60mg肌注，连续15d,支持黄体功能。如妊娠，则改为地屈孕酮10mg bid,以支持黄体，妊娠50d、70d、90d分别行超声监测妊娠囊。地屈孕酮及戊酸雌二醇均为妊娠70天逐渐减量，至妊娠90天停药。
<br/>1．3. 统计学方法：采用SPSS 13．0统计软件。计数资料用 X± S表示，采用t检验。P<0．05为差异有统计学意义。
<br/> 
<br/>2          结果
<br/>11例患者中6例人工周期3月后，应用Gn促排卵后窦卵泡发育。3个月后复查：上述器官发育均不同程度改观，乳房轻度凸起，外阴出现色素沉着，大阴唇隆起，子宫发育较前增大，宫体和宫颈比例接近2:1，双侧卵巢质地仍较实，窦卵泡不明显。4例患者人工周期6月后，应用Gn促排卵后窦卵泡始发育。另1例多次行人工周期后，应用Gn后卵巢反应仍不良而放弃周期。
<br/>11例患者经26周期促排卵治疗，诱导排卵周期的排卵率为84.61%（22/26），周期妊娠率31.82%（7/22）,累积妊娠率63.64%（7/11）。22个不同用药方案的有效排卵周期的治疗结局见表1.。通过研究发现，B组用药天数明显短于A组，而HCG日优势卵泡个数及HCG日内膜厚度B组与A组相比，差异无统计学意义。
<br/> 
<br/>表1　22个不同用药方案的有效排卵周期的治疗结局
<br/>用药方案
<br/> 
<br/>诱导排卵周期数
<br/>妊娠周期数
<br/>周期妊娠率%
<br/>胚胎停育
<br/>Gn用药天数
<br/>HCG日优势卵泡个数
<br/>HCG日内膜厚度(mm)
<br/>A:HMG+HCG
<br/>19
<br/>6
<br/>31.58
<br/>1
<br/>20.4±3.9
<br/>1.8±0.7
<br/>0.9±1.2
<br/>B:HMG+HP+HCG
<br/>3
<br/>1
<br/>33.33
<br/>0
<br/>16.3±2.8＃
<br/>1.7±0.9＊
<br/>1.0±0.7＊
<br/>合计
<br/>22
<br/>7
<br/>31.82
<br/>1
<br/>/
<br/>/
<br/>/
<br/> 
<br/>﹙注：B、C组与A组比较，＃P＜0.05，＊P＞0.05)
<br/> 
<br/>11例患者中共7例妊娠，其中3例在促排第1个周期受孕，3例在第2个周期受孕，1例患者因丈夫弱精症，在促排第4个周期同时行夫精宫腔内人工授精(IUI)受孕。7例妊娠者5例足月分娩，单胎4例均为顺产，双胎1例37周剖宫产1男婴1女婴，新生儿外观发育均无异常，现母子健康。1例孕2个月超声提示胚胎停育，行清宫术，1例孕8个月脐带绕颈胎死宫内引产。另4例患者2例因经济原因中断治疗，1例失访。另1例患者除机体促性腺激素分泌低下外，尚伴有卵巢发育不良，窦卵泡少，每侧卵巢仅有1～2个窦卵泡，应用Gn后卵巢反应不良，被迫放弃周期2次。    
<br/>      
<br/>3  讨论
<br/>HA分为神经下丘脑性闭经，分为原发性和继发性，后者以功能性原因为主，如假孕、神经性厌食症等所致闭经。本文11患者均为原发性低促性腺激素性性腺功能低下即IHH，属于器质性闭经，其发病率极低[2]。典型临床表现为无性征发育和原发性闭经,可影响原始卵泡的发育。激素测定提示FSH、LH低，E2亦低，垂体兴奋试验提示垂体有反应。应行CT或MRI检查除外下丘脑与垂体部位肿瘤，方能诊断HA。IHH不同于Kallmanm综合征,两者均有GnRH的分泌障碍为核心的病理生理特征及相同的临床表现，但IHH无嗅觉障碍，二者是否同属一种疾病抑或是两个不同的综合征尚无定论。IHH患者青春期少女仍有可能启动下丘脑-垂体-卵巢轴功能者，可用单纯小剂量雌激素周期治疗。或通过人工周期治疗维持第二性征的发育。对不孕患者，因女性内生殖器分化正常，可予外源性促性腺激素（Gn）诱导排卵达到妊娠目的。
<br/>IHH患者通常对外源性Gn反应较好，排卵率和妊娠率较高。于淼[3]等报道76例患者中，共进行136个Gn治疗周期，有效治疗周期为124个，诱导排卵的有效率为90.55%，患者累积妊娠率为72.6%。陈新娜等[4]发现HA患者促排卵治疗的特点是起始用药量少，总用药量多，用药时间长，易出现多个卵泡发育。
<br/>本文诱导排卵的有效率为84.61%，累积妊娠率63.63%，与文献报道相符。总结11例患者诱导排卵的情况，对IHH患者的诱导排卵方案，建议：（1）促排卵前至少应用3个人工周期雌孕激素序贯治疗。曾有文献报道，对于IHH患者直接应用Gn促排卵治疗，效果欠佳。考虑此类患者体内长期缺乏促性腺激素刺激，其卵巢内原始卵泡和早期发育阶段的卵泡，处于相对“静止”状态，需要卵巢的预处理治疗。人工周期激发和活化性腺轴的功能，增强垂体的反应性，使卵巢功能得以恢复，使体内有一定量的雌激素水平，诱导排卵更为有效。本文中4例患者人工周期6月后，应用Gn促排卵后窦卵泡始发育，有力证明卵巢预处理的必要性。（2）注意Gn的选择和起始剂量的应用。根据两细胞两促性激素的理论， FSH、LH在正常的卵泡发育和甾体激素的合成中都是必须的。下丘脑垂体性无排卵缺乏内源性FSH、LH，治疗时需同时补充。Gn起始剂量一般为2-3支，根据卵泡监测，采用小剂量递增方案，7天加用37.5IU，既控制优势卵泡数为1-2个，又节省药物用量，避免多卵泡发育和卵巢过度刺激综合症。但需要与患者充分沟通，讲明缓慢用药的重要性及必要性。如上一周期卵巢反应不良，可加大Gn起始用量。但本文中1例卵巢反应不良患者，Gn起始用量为262.5IU后，卵巢仍反应不良，考虑与卵巢发育欠佳有关。(3)适当的LH水平对卵泡发育十分重要，高于上限的LH对卵泡发育有不良影响，而低于下限的LH使得卵泡发育受到限制。早卵泡期需要相对足量的FSH而较少的LH。但LH的需要量似乎很低(1～10IU／L)，因为只要有1％的LH受体被占用就可最大限度的诱导泡膜细胞生成甾体激素的能力[5]。本文中3例患者应用A组方案促排卵未果后，分析病情，其LH均>1.3IU/L,单侧卵巢窦卵泡数目较多（8-10个），选用高纯度尿促卵泡素联合HMG促排卵，Gn用药时间缩短，其中1例获得成功妊娠，提示Gn用药应个体化及卵泡发育的不同阶段FSH、LH比例适当，方能达到良好妊娠结局。（4）在优势卵泡出现以前，可应用小剂量雌激素（戊酸雌二醇1mg）以增加卵巢对外源性促性腺激素（Gn）的敏感性。优势卵泡出现后，可适当加大雌激素用量，（戊酸雌二醇2mg），以诱发雌激素的正反馈作用及改善内膜。生长激素在卵泡的发育中与促性腺激素协同促使卵泡发育。
<br/> 黄体功能的维持对妊娠结局非常重要，促排卵后黄体寿命和甾体激素体激素的合成依赖于持续性和张力性的LH的分泌，由于IHH闭经患者内源性LH缺乏，如不予有效的黄体支持会引起黄体功能不足，导致妊娠失败或妊娠丢失。Overton[6]报道IHH诱导排卵后早孕期胚胎停育和中孕期流产的发生率高。本文中1例患者排卵后15天查为生化妊娠后，未能遵医嘱，按时行黄体支持治疗，结局为孕2个月胚胎停育，行人工流产。
<br/>合适的排卵方案、适时的助孕、

SLG粘连，要做通液。有种不好预感会越来越糟糕，又不想停下来。

这个月做了一次通液，还是通而不畅，下个月还需要再做一次。完全困难户

楼主是垂体的问题吧，垂体的闭经很好怀孕的。

137140832 发表于 2013-8-22 16:33

楼主是垂体的问题吧，垂体的闭经很好怀孕的。

我也这么期待着，希望自己早日好运

天赐宝宝6000 发表于 2013-2-23 17:07
<br/>很高兴认识你。我今年30岁了，好想有自己的宝宝。我听说尿促周期可以治疗。我在找有经验的大夫。中医对我 ...

<br/><br/>我也做了尿促，但是没中，促排做多了，现在还囊肿了。

Lin9 发表于 2013-8-31 18:13

我也做了尿促，但是没中，促排做多了，现在还囊肿了。

用hmg促排吗？促排过程中内膜一起长吗

再次通液还是没有通开，大夫建议我试管