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[学术空间]正确判断输卵管的阻塞程度与采用对应的手术方法提高治愈率 [详细内容]
输卵管因素所致的不孕占女性不孕的25％～40％［1］，是由于病原菌感染所致。正确判断输卵管的形态及功能，选择正确的治疗是治疗输卵管阻塞的关键之一。目前检查输卵管的方法有多种，主要是：①子宫输卵管超声双氧水造影术②子宫输卵管碘油造影术③单纯输卵管通液术④腹腔镜检查术。前两项检查因准确率不高，一般不用；腹腔镜检查费用高，病人一般不接受，故我院选择X光下子宫输卵管碘油自动注射造影术。
1 资料方法 2003年4月—2004年3月，我院不孕不育门诊6000多例，其中，疑似输卵管炎症病变阻塞410例。对其进行子宫输卵管碘油造影术明确诊断，335例明确有不同程度的输卵管阻塞，再根据输卵管阻塞部位、程度，采用输卵管通液术、X光下输卵管介入术、腹腔镜检查、显微外科手术和输卵管整形术，同时术后配合物理治疗及输卵管局部通液治疗和中药肠道治疗，提高治愈率。 2．检查方法。 月经干净3～5天（月经的第8～11天），常规消毒外阴，铺无菌治疗巾，经阴道宫腔内插入子宫输卵管造影双腔导管，并固定，采用自动注射器，以4ml/min速度均匀注入60％泛影普胺，并观察。 2.1 输卵管梗阻 由于慢性输卵管炎所引起的粘连程度不同，输卵管可出现完全性梗阻及部分性梗阻。完全性梗阻，输卵管完全闭塞，子宫输卵管造影时造影剂不能通至腹腔，呈截然中断状。阻塞部位可在输卵管子宫部、峡部或伞部。如在输卵管子宫部（子宫角部）梗阻，应和正常该部括约肌痉挛收缩区别。器质性阻塞呈尖角状或不规则状，痉挛性阻塞呈圆角状。不能区别时，如在峡部或壶腹部梗阻时，阻塞前端可扩大；在伞部阻塞多半伴有积水。部分梗阻时，造影剂能有部分排入腹腔，但量不多，造影剂常堆集于伞端，不能弥散到盆腔。如输卵管周围粘连，造影剂可进入腹腔，但大多堆集在伞端附近。盆腔内仅见极少造影剂［2］。 2.2 输卵管积水 输卵管管腔扩大，多半是壶腹部，呈带状或囊状。油剂造影剂进入积水囊中时往往成油珠状积聚。在透视下有时可看到油剂呈滴状注入囊中。 3.治疗方法 3.1 输卵管通而欠畅，无伞端积水，采用输卵管通液治疗，每四天一次，治疗药物为庆大霉素16万单位、ａ-糜蛋白酶4000单位，根据情况可加用地塞米松5mg，甲硝唑20ml，直至输卵管通液压力在15Kp以下。 3.2 双侧输卵管近端阻塞可采用输卵管介入治疗 输卵管通而极不畅或梗阻，无输卵管伞端积水，单纯为输卵管管腔内粘连，我们采取X光下输卵管介入插管治疗（也可采用宫腔镜插管，但不能观察到输卵管的长度及伞端有无扩张、积水），而X光下介入术可以观察到输卵管通畅程度，有无可动性、有无伞端囊状扩张及进入腹腔的弥散程度，来判定有无盆腔粘连。 方法：常规消毒后，进入宫腔引导管至宫角，再将3F同轴导丝，自引导管内插入，至输卵管将同轴导丝取出，留输卵管内导管，注入60％泛影普胺加地塞米松关闭输卵管通畅情况，如复通良好无囊状扩张，腹腔弥散良好，再注入ａ-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、利多卡因，术后配合巩固治疗。 3.3 如果已有输卵管积水及伞端闭锁，介入时复通后输卵管伞端囊状扩张，或盆腔弥散不佳，考虑盆腔粘连，根据下面介绍的输卵管粘连分期，酌情采用腹腔镜或经腹显微外科手术，术前充分分析粘连程度来决定手术方法。范围按国外文献报道的输卵管病变分期方法[2-4]进行分期[3]。 Ⅰ期：输卵管伞端不全闭锁或与卵巢、子宫膜性粘连，分离黏连整形后输卵管柔软，伞端外观正常。 Ⅱ期：单侧输卵管积水，管径＜2.5cm，质地柔软，对侧输卵管正常或粘连，盆腔内可有膜性粘连，覆盖子宫、输卵管、卵巢表面，面积＜1/2。 Ⅲ期：双侧输卵管积水，管径＜2.5cm，管壁质地尚软，子宫、输卵管、卵巢之间膜性或纤维结缔组织粘连，面积≥1/2，子宫直肠窝半封闭。 Ⅳ期：双侧输卵管积水，输卵管管径≥2.5cm，或管壁僵硬增厚，子宫、输卵管、卵巢之间粘连致密，子宫直肠窝全封闭。
3.4 Ⅰ、Ⅱ期行腹腔镜手术，必要时加宫腔镜；Ⅲ、Ⅳ期行显微外科手术。因Ⅲ、Ⅳ期粘连面积大，电凝后组织损伤重，术后输卵管功能恢复较差。 3.5 术后巩固治疗，促进输卵管的功能，防止再阻塞及宫外孕的发生 3.6 无论是输卵管的何种阻塞，一般都是由于炎症所引发的，一般多见于生殖道感染而致输卵管最终不完全或完全梗阻。多以细菌性感染、支原体感染、衣原体感染、淋球菌感染等，而导致输卵管组织不同程度的纤维组织粘连，如术后不能尽快配合病原体治疗，输卵管会很快阻塞。为防止再阻塞及促进受孕功能，可行下列治疗方法； ⑴术前常规白带、病原体检查，根据检查结果进行药敏实验分析，针对性应用药物。 ⑵嘱患者注意休息，避免剧烈活动，禁止性生活。 ⑶炎症症状及体征明显的，可先对照药敏实验应用抗生素治疗，因为输卵管内尚可残留少量致病菌，抗生素可先将其杀灭，并可防止复发。常用的有青霉素、阿齐霉素或庆大霉素、及克林霉素。 ⑷物理疗法：物理疗法可促进血液循环，改善局部营养，以利炎症吸收。常用的有微波、恒频，红外线照射等，术后持续两周。理疗与抗生素可同时使用，以提高疗效。生殖器结核亦为理疗禁忌症。 ⑸中药治疗：用现在市售的中成药，如野菊花或康妇消炎栓[4]，由肛门放入直肠内，每晚一次，共14次，或将中药清腔汤保留灌肠，每晚一次，持续2周，均可收到一定效果。 ⑹输卵管局部治疗：参照输卵管通而不畅的治疗方案，每3天通液一次，共计术后4次。下次月经后，再巩固治疗两次，同时进行物理治疗两天，如压力在15Kp以下，视为通畅良好。如6个月继续不孕，再次通液治疗一次，防止阻塞。
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