糖尿病与口服降糖药央视国际 2005年01月19日 15:35 1、祝开思 副主任医师 解放军305医院内分泌科主任 从事内分泌专业工作近20年 主攻方向是糖尿病及并发症诊断治疗 尤其擅长糖尿病肾病及糖尿病足的治疗。（左图） 2、母义明 教授 解放军总医院内分泌科副主任 中华内分泌学会中青年委员 研究方向为糖尿病及其并发症的防治等 在国内外发表多篇论文论著。（右图） 主持人：观众朋友们，您们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是糖尿病方面的问题。 旁白：两年前张女士在母亲家里时因为感到累就用血糖仪给自己测了一个血糖，发现空腹血糖达到14点多。 张女士：然后我妈就把她吃的糖清胶囊给我吃了，她也是糖尿病，她吃什么药就给我吃什么药，没有上医院开过药，就在药店买的。 旁白：我们发现像张女士这样有类似经历的病人在解放军305医院内分泌科的病房里还有很多。 患者：各种降糖胶囊我都吃过，只要是在报纸上、电视上有广告的，我只要看到我就去买。 患者：我吃二甲双呱吃了七八年，这七八年之中也没有调，一直就是吃一片。 旁白：据有关资料显示，我国已有4000多万糖尿病患者，在治疗病人中有64％－67％的病人使用口服降糖药进行治疗。 祝开思：我们在临床接触当中感觉到大约门诊量80％左右的病人都是得了糖尿病后先是跟着广告走，没有按照正规治疗。 旁白：调查显示在门诊病人中不合理使用口服降糖药的病人占70％－80％。 祝开思：现在很多病人滥用口服药的主要原因还是糖尿病知识不普及，很多患者缺乏必要的相关知识。另外现在口服药的种类比较多，病人很难掌握。还有一个重要的原因就是广告问题，尤其是不规范广告很多，大家要引起注意。 母义明：胰腺产生的胰岛素的主要作用就是维持血糖平衡，如果人体胰腺产生胰岛素少了，或者是出了问题，就会导致血糖升高，患上糖尿病。目前糖尿病主要分为四类，包括一型糖尿病、二型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病等。一型糖尿病的发病比较少，大约占糖尿病患者比例是3％－5％，这一类患者是严重缺乏胰岛素，需要胰岛素治疗。93％－95％的病人属于二型糖尿病，这类患者的大部分都是需要口服降糖药物来进行治疗的。 祝开思：糖尿病当中90％以上是二型糖尿病，二型糖尿病的各个阶段反映出的主要问题是有区别的，因此每位患者的用药也是不同的。 母义明：从病理上讲二型糖尿病主要有几大原因，一个是胰岛素作用不敏感，也称之为胰岛素抵抗。另一种就是胰岛素分泌不足。所谓胰岛素抵抗为主的情况就是说胰岛素作用的细胞或者是组织对胰岛素不敏感，这种情况一般是肥胖的高脂血症者比较多见。另一种胰岛素分泌不足为主的患者实际上也有程度不同的胰岛素抵抗，但是相对较轻，他们的特点主要是胰岛素产生的量不够，一般体重偏瘦或者是正常体重的人多见。还有一种就是当糖尿病发展到一定程度，两者的表现均明显，开始抵抗比较重，到后来胰岛功能逐渐减退。 主持人：口服降糖药有哪几类？ 祝开思：解决这三个问题有五个种类的药物，第一类就是磺脲类，主要是刺激胰岛素分泌的药物。第二类是双胍类，双胍类药物主要是抑制肝糖产生，对于将空腹血糖效果比较好。第三类是非磺脲类促胰岛素分泌剂，是促进胰岛素分泌的。第四类是一类比较新的药，叫做胰岛素增敏剂，作用主要是促进外周组织对糖的利用，也就是增加胰岛素的敏感性。第五类药物就是α糖苷酶抑制剂，作用主要是延缓肠道对糖的吸收，对于餐后血糖作用比较好。 主持人：这五类药物总的应用原则是什么？ 母义明：糖尿病治疗的基本原则目前来讲就是早期、联合、强化，并且要保护胰岛β细胞。 治疗糖尿病的基本原则 1、 早期治疗 2、 联合用药 3、 强化治疗 4、 注重保护胰岛β细胞功能 主持人：接下来我们首先看看胰岛素被抵抗的情况下应该怎么办： 旁白：张女士吃妈妈的降糖药吃了两年，可是血糖一直没有降下来。 张女士：通过监测发现自己血糖没有降下来，现在有些害怕，有时候后背、胆不好，总疼。有时候腰也疼，就想到这里来看看。 旁白：在病房里医生给她做了系统的检查。 祝开思：从化验结果来看也证实了我们的看法，她的胰岛素确实不算太低，空腹19.71，比正常值还要偏高一点，餐后是85.15，比我们预计的正常值稍高。 旁白：检查结果说明张女士对胰岛素的作用不敏感，所以她是以胰岛素抵抗为主的二型糖尿病，需要增加对体内现有的胰岛素敏感的药物来进行治疗。同时在医生指导下张女士又注意了饮食和运动，治疗才三天病情就有了改善。 张女士：现在浑身有劲了。 母义明：张女士在知道自己血糖高的情况下没有经过正确的检查来判断自己是哪一种病变，接着就随便服药，她的情况和她母亲不太可能完全一样，因此用同样的药也是不合理的。另外张女士偏胖，这种情况下饮食控制和运动其实是非常重要的。 祝开思：胰岛素抵抗患者的特点从表面上看来是比较胖，一般伴有代谢综合征，包括高血压、高血脂，一部分人还有尿酸高。从化验区别，这类病人往往胰岛素分泌是比较高的，比正常人高。从这样简单的化验一般就可以推断出来患者是否有胰岛素抵抗。但是有一些患者到了后期糖尿病，胰岛素分泌不高了，同时又有胰岛素抵抗，这种情况就更严重了。 主持人：胰岛素抵抗患者应该怎样用药？ 母义明：一般来说胰岛素抵抗首先要从根本着手，在选择药物方面就应该选择能够增强胰岛素敏感性的药物，比如运用胰岛素增敏剂，临床上的文迪亚、艾丁等都是这一类药物。这种药物可以提高胰岛素的工作效率。另外还可以考虑运用双胍类的药物，目前主要就是二甲双胍。因为这类病人往往胖，双胍类药物既可以降血糖又可以控制体重。另外如果患者胰岛素抵抗比较重而且餐后血糖比较高，同时可以结合用糖苷酶抑制剂，来延缓葡萄糖吸收，降低餐后血糖。总之这种联合用药的方式可以互相取长补短，避免药物副作用，具体应用要根据病人的情况，比如病人虽然有胰岛素抵抗，但是血糖增加不明显，只是轻度增高，这时候往往运用一种药物就可以了，比如用二甲双胍或者是胰岛素增敏剂。另外一种情况如果既想把血糖控制得非常好，而且不想增加体重，可以采用增敏剂加上双胍类药物。如果病人空腹血糖增加明显，那么增敏剂加上双胍类更合理。如果病人餐后血糖增加明显，空腹血糖基本正常，可以用增敏剂加上糖苷酶抑制剂。这些药物都是首选用药，如果仍然控制不住病情，可以考虑别的药物。 祝开思：实际上胰岛素抵抗的患者还属于糖尿病中比较好治的一个环节，因为这种患者体重比较高，胰岛素还有一定的分泌，这时候运动和饮食控制对病人更重要。联合用药配合运动和饮食的治疗方式是最理想的。 主持人：再来看看胰岛素相对分泌不足的二型糖尿病的情况： 旁白：正在我们采访时，护士站来了一位要求测量空腹血糖的病人，测量结果让医生和病人都吓了一跳。空腹血糖为20.1。 护士：您得糖尿病这么长时间，空腹血糖应该小于7，可是您达到了20多，容易并发糖尿病酮症酸中毒，非常危险。 患者：自己觉得大概也就是13左右的样子，因为自己身体没有什么感觉，比如我并没有觉得特别累。 旁白：已经有六年糖尿病病史的李先生一直吃达美康和二甲双胍来控制血糖，可是半年前李先生自己把药停了。 李先生：首先是因为自己感觉身体正常了，没必要再吃了。而且吃了药以后大便干燥，特别痛苦。这样我就干脆不吃药了。 祝开思：现在要给您测一个胰岛功能，看看是否胰岛素很缺乏了。 旁白：进一步检查后医生发现李先生的胰岛功能比较弱，体内胰岛素的分泌比较低。医生判断李先生是以胰岛素分泌不足为主的二型糖尿病。 祝开思：实际上这位患者刚开始用药还是合理的，但是出现副作用后没有找医生，自己停药是不对的。患者近半年的时间没有吃任何药，这种情况血糖逐步在升高，一旦空腹血糖到了20，这时候高血糖反而抑制胰岛素分泌，患者的空腹胰岛素是4点几，餐后不到10，这样再用以前用过的口服药反而就不行了。患者现在适合短期用胰岛素强化治疗，让他尽快把胰岛素降下来，也许自身的胰岛功能能够得到恢复。患者一定要抓紧时间用胰岛素进行强化治疗，把血糖控制正常后还有可能有机会吃口服药。 母义明：这样的患者一般偏瘦，血糖相对比较高，因为胰岛素缺乏比较严重，患者的血糖水平一般比较高。 祝开思：开始病人用的是促胰岛素分泌剂，比如磺脲类和二甲双胍类药物，这种搭配是正确的，但是后来出现二甲双胍的副作用也就是便秘后，这时候应该找大夫换药，但是患者停药了，造成了不良后果。 母义明：应用二甲双胍要针对病人的情况，如果病人体重基本正常，可以联合应用。如果病人已经很瘦了，双胍类药物不作为首选药物，因为双胍类药物可以进一步降低体重，容易导致营养不良。患者除了合理用药还要注意合理饮食和合理运动。另外还可以考虑应用胰岛素增敏剂，胰岛素增敏剂在控制血糖的基础上还可以增加体重，可能对患者会有一定帮助。 祝开思：用双胍类药物的患者我们一般主张和饭一起吃或者是饭后马上吃，这样可以减轻胃肠道反应。但是有的病人即使采取了这样的措施一样也会产生胃肠道反应，这种情况下我们就不主张用这种药了。可以考虑用胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂。 主持人：接下来看看既有胰岛素抵抗同时又有胰岛素分泌不足的情况： 旁白：宋大伯和王阿姨是一对老夫妻，她们俩都有糖尿病，但是都没有好好治过。 王阿姨：吃过糖适平、二甲双胍、消渴丸，我也吃消渴丸，但是没有测过血糖。 旁白：直到前不久的一天，宋大伯的左脚脚趾开始疼起来，脚趾颜色也开始发黑，经过医院检查发现，由于宋大伯的血糖长期得不到很好的控制，他的身上已经出现了糖尿病并发症之一??糖尿病足。 祝开思：我们给病人做了胰岛功能检查，发现病人的空腹胰岛素和餐后胰岛素都比较低，属于胰岛素缺乏的病人。另外患者比较胖，我们也考虑他有胰岛素抵抗的因素。患者有糖尿病足病的合并症，有心脏、肾、甚至眼底合并症，这样我们建议患者停掉了原先的口服药，打的胰岛素。 王阿姨：想起来挺害怕，以后我也得好好治治，起码先用药物把血糖控制住。 母义明：宋大伯病程比较长，有十多年，当初比较胖的时候是一个典型的胰岛素抵抗，由于治疗不合理，平时监测血糖少，当病程发展到一定程度的时候胰岛功能也不行了。现在更严重，并发症也出来了。实际上如果早期及时合理地用药，口服用药应该可以控制住病情。 祝开思：宋大伯十多年的糖尿病史，胰岛功能的损害是越来越重。最新的研究证明，随着糖尿病病情的发展，胰岛功能是不可避免越来越低的，因此在口服药物的过程中应该注意监测并且及时调整用药，总之要保持血糖平衡。这样的患者应该联合用药，既要用促胰岛素分泌的磺脲类药物，又要用增加胰岛素敏感性的胰岛素增敏剂。如果仍然不能解决问题可以考虑糖苷酶抑制剂和双胍类药物配合应用。另外非磺脲类促泌剂比传统的磺脲类药有一个新的特点，作用时间比较短，副作用比较小。一般不把黄脲类药物和非磺脲类促泌剂同时使用，但是可以和其它几种药物配合使用。 母义明： 决定选择口服降糖药物的四个条件 1、 患者的体重 2、 空腹和饭后血糖哪个增高，或者均高 3、 胰岛素分泌能力相对好或者差 4、 有无并发症或者脏器功能损害 参考资料：http://www.cctv.com/program/jkzl/20050119/101639.shtml
