【转】精准保胎之：早孕期超声检查精准解读

kelly_木木

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看到论坛很多姐妹们保胎，我看到一篇文章，觉得很有价值，转过来，供大家参考。
临床实用早孕超声参考值
以下内容为综合国内外文献报道及本人多年临床实践数据汇总而成，具有很高的实用价值。
一、国内文献参考标准
1、孕囊：β-HCG＞1000IU阴超可见孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可显示孕囊，2周后可见胎心；孕5周孕囊直径约4-12mm，孕6周孕囊直径约14-18mm，孕9周前，孕囊直径每天增长约1mm。
2、卵黄囊：孕囊平均直径＞8mm，阴超可见卵黄囊；孕囊平均直径＞18mm，腹超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm未见卵黄囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黄囊直径3-6mm，卵黄囊大小随孕周变化，在孕10周，卵黄囊达最大径5-6mm。卵黄囊＞6.1mm提示发育异常，＞7mm胚胎停育可能性较大，＞8mm胚胎停育。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。
3、胚胎：孕囊平均直径＞16mm经阴超应见胚芽（CRL），孕囊直径≥18mm未见CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直径≥22mm未见CRL，胚胎停育的概率极大。孕囊直径＞25mm经腹超应见CRL。CRL的生长速度每天1mm。
孕龄的天数等于平均孕囊直径mm＋30；
孕龄的天数等于CRL长度mm＋42；
孕龄的周数等于CRL长度cm＋6.5（±4天）；
孕6-12周，以CRL预测胎龄最准确。
4、胎心管搏动：经阴超检查正常CRL任何大小都应显示胎心搏动；经腹超检查CRL＜5mm就应显示胎心搏动。

二、美国超声放射医师学会关于妊娠失败4项诊断标准：
① CRL≥7mm且无心跳；
② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；
③ 检查出无卵黄囊孕囊2周后不见有心跳的胚胎；
④ 检查出有卵黄囊孕囊11d仍不见有心跳的胚胎。
还有8种情况“可疑但不能确定妊娠失败”
① CRL长度＜7mm且无心跳；
② 孕囊平均直径为16-24mm且无胚胎；
③ 检查出无卵黄囊的孕囊7-13d内不见有心跳的胚胎；
④ 检查出有卵黄囊的孕囊7-10d后仍不见有心跳的胚胎；
⑤ 末次月经≥6周后未见胚胎；
⑥ 空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；
⑦ 卵黄囊直径＞7mm；
⑧ 孕囊较小，即孕囊平均直径和头臀长度差距＜5mm。
专家组指出，若发现上述一种或多种情况，应进一步评估。

三、超声检查结果临床经验总结
国内早孕期超声参考值与美国超声放射医师学会关于妊娠失败4项诊断标准相比有所区别。国内超声参考值较为严格，比较敏感；通过超声数据可以准确的预测胚胎发育情况，但可能过早下结论、造成部分病例误判而停止保胎。
美国超声标准较为宽松，反应滞后，不容易提前下结论，造成误判的机会较少，但可能会导致不必要的保胎时间过长。
例如国内标准：孕囊平均直径＞16mm经阴超应见CRL和胎心，孕囊直径≥16mm未见CRL和胎心，提示胚胎停育。而临床实践中发现经阴超检查孕囊直径≥16mm未见CRL和胎心者，部分病例保胎或观察数日后胚胎停止发育，但多数孕妇经积极保胎处理后胚胎正常发育。临床经验证实国内标准过于严格，若医生轻易放弃保胎而胚胎继续发育至正常，可能造成医患纠纷。
例如美国标准：CRL≥7mm且无心跳，或孕囊平均直径≥25mm且无胚胎，提示胚胎停育。过于宽松的标准导致孕妇继续保胎，多数孕妇结局是胚胎停育，仅有少数保胎成功；按照美国标准虽然浪费了有限的医疗资源和患者的保胎费用，但避免了过早下结论造成医患纠纷。

四、早孕实用阴超诊断标准
如果将国内早孕期阴道超声参考值放宽，可能更适合临床实际，如：
孕囊平均直径8-10mm，阴超可见卵黄囊，孕囊直径＞10mm阴超未见卵黄囊，提示空孕囊。
正常卵黄囊直径＜6mm，卵黄囊直径＞6.1mm提示胚胎发育异常、卵黄囊直径＞7mm提示胚胎停育可能，卵黄囊直径＞8mm提示胚胎停育。
正常孕囊平均直径14-18mm经阴超应见CRL，孕囊直径19-20mm未见胚芽提示胚胎发育不良，孕囊直径≥21mm未见CRL，提示胚胎停育。
CRL长度3-4mm未见胎心，提示可疑胚胎停育，CRL长度≥5mm未见胎心，提示胚胎停育。
孕囊平均直径与CRL长度之差约为14-18mm，在孕9周前超出此范围提示胚胎发育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后参考价值明显变小。
小孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差＜14mm为小孕囊，10-13mm为轻度小孕囊，6-9mm为中度小孕囊，≤5mm为重度小孕囊。
孕囊平均直径与CRL长度之差＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的风险较大，＜5mm多数胚胎停育，＜3mm胚胎停育。
小孕囊多数在检查后1-2周左右出现宫腔积液或阴道出血；小孕囊保胎成功率较大孕囊明显降低。
大孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差大于18mm为大孕囊，19-21mm为轻度大孕囊，22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。
大孕囊部分在检查后1-2周出现宫腔积液；经保胎治疗后多数大孕囊预后良好。
正常孕囊与胚芽之差：孕囊平均直径－胚芽长度＝14-18mm
HCG＞7500IU/L可见卵黄囊。
当CRL直径1-4mm已见胎心时，HCG水平大约为30000-50000IU/L。若此时HCG＜30000IU/L，提示HCG上升缓慢。HCG＞50000IU/L未见胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能较大。
早孕期精准诊断、精准保胎理论是建立在将各种检查结果综合分析的基础上，不能凭一张超声报告单或者一张激素检验单轻易下结论。判断胚胎发育情况一般需要对血清学检测指标和阴道超声结果横向纵向综合评估，才能得出相对比较准确的诊断，单凭阴道超声或血清学检测指标难以做到准确判断。临床上经常发现早孕期阴超检查符合预期，但血清学检测指标异常，反之亦然，所以解读血清学指标与超声检查结果一般选择纵向比较和横向比较。
纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较，本次超声与上次超声结果比较；
横向比较即血清学检查与超声结果比较，尤其是初次检查无法纵向比较，只能选择横向比较。
通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。
早孕期检测单一指标如阴超符合孕周，但血清学指标较差，或阴超指标不正常，但血清学指标正常，妊娠失败的概率增加，必须采取有效的保胎措施。
如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常，无临床不适表现，对病史简单无自然流产史的孕妇，无需保胎处理，可仅做孕期观察；但对有过自然流产或复发性流产孕妇，积极主动保胎可以明显提高妊娠成功率。

五、胚胎发育不良检查
1、阴超提示胚胎发育不良如大孕囊或小孕囊，多数与遗传因素、内分泌异常、免疫异常、血栓前状态、代谢异常有关，根据以往流产病史、流产原因，孕后选择性检查以下项目：
① 内分泌因素：HCG、P、E2、TSH；
② 免疫因素：抗磷脂抗体（APA）3项（ACA、β2-GP1-Ab、LA）、抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原抗体、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）；
③ 凝血功能：D-聚体（DD）、蛋白S（PS）、血小板聚集度（PAgT）；
④ 代谢功能：同型半胱氨酸（HCY）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、空腹血糖；
⑤ 其它：血常规、肝肾功能、尿常规。
复发性流产或孕期病情复杂孕妇备选项目：风湿5项、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗核小体（AnuA）、抗组蛋白抗体（AHA）、抗线粒体抗体（AMA）、AMA亚型分型（2/4/9）、抗角蛋白抗体（AKA）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、NK细胞、B细胞、蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血栓弹力图（TEG）。

六、胚胎发育不良治疗
1、早孕期激素水平不足：
① HCG8000IU以内，隔日增长少于66%，每天注射低分子肝素1-2支（HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。
② 阴超显示胚芽2-4mm见胎心时，如HCG＜30000IU，为HCG上升缓慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支；一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。
③ HCG＞50000IU未见胚芽胎心，提示胚胎生长缓慢，每天注射低分子肝素2支、注射5天复查阴超，如见胚芽胎心，酌情再注射低分子肝素一周；如仍未见胚芽胎心，提示胚胎停育。
2、早孕期胚胎发育不良
小孕囊：轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢复正常后再注射1周停药。
早孕期如果激素、DD检查正常，小孕囊妊娠失败的概率较低，中度小孕囊妊娠失败的概率略增；重度小孕囊激素水平多数异常，妊娠失败率较高。
3、胚胎发育不良与免疫及凝血异常有关者，通常需要使用免疫抑制剂和抗凝剂等，如甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素、巯唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林、氯吡格雷等。具体用法及疗程见后续篇：孕期抗磷脂综合征的治疗、孕期未分化结缔组织病的诊治、孕期红斑狼疮诊治原则、血栓前状态与复发性流产、低分子肝素在复发性流产中的应用、妇产科静脉血栓栓塞症的防治。
注：本文2016年已在医联APP发表，此为修改版。
陈建明
2018年2月7日

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