又木问诊表
珍惜您的身体是我们的职责
请认真填写，您写得越详细，我们越能正确做出判断和建议!手机用户建议复制到备忘录里进行填写！
所在省市 :
职业：
婚　否
性别： 年龄：
妇科类现在主要症状：
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）
此次月经完日期：7月20（一定要写，便于观察回访！）
现正在服用的药：

现在是否艾灸：

最初症状的年份月份（请一定认真填写）:
病情加重的年份月份（请一定认真填写）:
西医病名：

是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过手术：

1，以下括号里属于自己的症状，回复请标注对应的数字！
A月经周期：1\28天 ，2\30天，3\每次提前，4\每次延后，5\不规律，
B月经颜色：1浅红色 ，2鲜红色，3暗红色，4深紫酱色】
C月经量：1第一天多，此后淋漓，2-3天的量，大约30-50毫升！2大约80-120毫升，7天的量，3持续半个月或以上【
D是否有血块：1是，2否，3时有时无【】
E是否痛经：1小腹坠痛，2后腰酸胀畏冷，3小腹冰冷，4全身无力【】
F行经期间：1是否胸闷，2是否胸部胀痛有结节，3抑郁情绪不佳，4爱哭，5暴躁，6胃口不佳
1
H白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：
黄
I胎产情况（无经历胎产？孕几产几？无流产史？）：
J皮肤情况（1有无斑疹，2斑疹颜色？3皮肤颜色？4有无肿胀，5肿块？6质地，7疮疖，8 痘痘，)

K长痘斑的位置（1额头，2两颊，3鼻子，人中，4下巴，5发际线，6背
L、现代医学检查情况（1血常规，2大小便，3肝肾功能，4x片检查，5b超，6内窥镜检，6CT，8核磁）：


2，以下括号内属于自己的症状。回复请标注对应的数字，有需要说明的请添加备注！
A面色：（与平常是否不同？1红，2黄，3白，4黑，5青，6有无光泽？）：

B眼象：（白睛颜色：1色青，2色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：

C眼（1红，2肿，3痛，4青，5黄，6血丝，7瘀斑，8黑点，9干涩，10昏花，11眩晕，12流泪，左，右，眼下颜色）：

D口（1口干、2不渴 口苦？3口腻？4口甜？5有无泛酸？6有无异味？7溃疡否？8肿痛否？9睡时是否流口水？）：

E胸（1满，2闷，3胀，4痛，5热，6凉）：


F乳（1胀，2痛，3增生，4肿块，左，右）：

G腹（1肿，2胀，3痛，4满，5硬，6凉，7热，8喜按，9拒按，10喜冷，11喜热，12腹部有无静脉曲张，13有无肠鸣音）：


H外阴（1肿，2胀，3痛，4热，5凉，6如烧，7坠胀，8挛缩）：

I心（1烦，2悸，3慌，4紧，5痛，6凉，7热，8跳快） ：

J胃（1胀，2痛，3满，4酸，5凉，6热，7疼痛性质）：
K项肩背腰腿膝（1痛，2凝，3酸，4麻，5胀，6凉，7热，8左，9右）

O手（1凉，2热，3干燥，4出汗，5麻，6抖，7左，8右）：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状请对应的数字标注
A饮（1多，2少，3喜冷饮，4喜热饮，5喜温6喜酸，7喜辣8喜苦，9喜咸，10喜甜）：

B食（1多，2少，3喜米，4喜面，5喜粥，6喜油腻，7厌油腻）：

C睡眠（1多，2少，3平时是否易困倦？4是否失眠？5多梦6不易入睡？7或睡后易醒？8时时惊醒？9醒后入睡是否容易或困难？）：

D大便（1次数1，2干，3湿，4粘，5腻6便秘，7失禁，8颜色，9溏泻，10是否成形？11解时肛门有无灼热？12有无不消化E食物？13有无虫卵？14有无脓血？15是否感觉总欲大便，16但便出不爽？）：
F小便（1次数，2量多，3少，4不畅，5不禁，6颜色黄，7频数，8有无血尿？9有无浑浊？10有无灼热感？11小便时有无疼痛？12通畅否？13气味大？14尿后遗沥不尽？15夜尿繁多？）：