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有人在担心子宫内膜薄，有人在担心子宫内膜厚，有人在担心子宫内膜息肉。 有人在担心子宫内膜薄造成流产，有人担心子宫内膜厚造成不孕。
我们在对子宫内膜厚度进行评估时有很大的局限性，因为子宫内膜是一个面，而我们测量的却是一个点，即使是数个点的平均值，也是“以点概面”就注定了评估的局限性，此外还要考虑到不同超声医生测量误差的因素。因此许多患者在进行超声连续监测排卵的过程中会发现子宫内膜“忽薄忽厚”。 子宫内膜厚，可能是因为子宫内膜中隐藏着“内膜息肉”，但是超声不容易发现，或者有些时候超声医生不敢轻易诊断。但是何为子宫内膜厚？何为子宫内膜薄？如果子宫内膜中有息肉，本来子宫内膜有效厚度不够却可以表现为子宫内膜厚度正常，所以单纯对厚度的评估意义是有限的。 如果看子宫内膜息肉，一般在月经刚干净的时候效果较好。因为石头隐藏在草里，息肉隐藏在内膜之中，月经刚干净的时候内膜最薄所以此时看息肉效果较好。
为了让大家对子宫内膜的薄与厚有一个相对性的认识，我给大家的意识里植入一个模型——“石土模型”。 土代表子宫内膜。石头代表子宫内膜息肉。 1、我们超声可以测量的是土和石头的总厚度，而无法分开测量。超声可以测量石土的总厚度，却不易发现土里到底有没有石头。即使可以发现石头，也不易统计石头的数量，以及土与石头的比例。 也就是说即使超声测量排卵期子宫内膜达到8mm，也不代表你实际需要的有效子宫内膜厚度就达标了。在排卵期到来之前子宫内膜薄是不怕的，而许多时候我们忽略了在排卵期之前的子宫内膜是否厚。 2、在石土混合的模型里，到底能不能长出庄稼，不是取决于石头和土的总厚度，而是取决于石头和土的比例。 也就是说子宫内膜中有息肉不代表不能生育。是否影响生育还取决与子宫内膜息肉的数量以及程度。 3、在石头缝里边能长出来的庄稼，这个庄稼就不会死。石头的存在只影响庄稼扎根，不会导致庄稼凋零。 也就是说子宫内膜息肉可能影响胚胎着床，可能表现为生化妊娠。但是假如孕妇经超声看到宫内孕囊之后，说明胚胎已经扎根，而在此之后的自然流产和子宫内膜息肉就应该没有关系。而生化妊娠在自然界是一个极其普遍的现象，除了子宫内膜本身问题导致的着床失败，还和胚胎自身异常，黄体功能不足或者宫外孕的早期流产等诸多因素有关，建议三次之内的生化妊娠没有必要太过在意。 4、其实子宫内膜薄不导致自然流产也可以从另一个角度证实，输卵管妊娠（宫外孕）都可以发育到有胎心的阶段，输卵管间质部妊娠甚至可以发育到妊娠3个月，何况是宫内呢？ 子宫内膜息肉是否处理，和息肉的程度有很大关系，在判断息肉程度的时候要参考内膜的总厚度，病史。如果子宫内膜厚度大于14～16mm可以考虑宫腔镜清宫。（与是否在排卵期无关） 对于子宫内膜的认识，我们不应当局限于其厚度。对于不孕患者，我们应该做的不是关注“石土模型”中到底有没有石头，而是石头的多少。能做的是使劲运土，必要的时候锄石头。是否锄石头要关注这片地不长庄稼有没有除了地里有石头之外的其它原因，除非土里的石头特别多，这就是我所普及的常识——靠疾病的程度决定治疗方案，而不是有没有疾病来决定治疗方案。
为了帮助大家认识除了石头之外的其它问题，我们给“石土模型”增加另一些概念，比如“种子”和“肥水”。假如精子很差或者输卵管不通，没有办法形成种子，这个我们就不说了。假如你花了很高的成本，例如做试管婴儿，得到了胚胎，即使你不知道你土地里的石头是否影响胚胎着床，考虑到你之前的成本，移植前你的大夫如果建议你锄一锄石头也不是不可。 还有另一个重要的因素“肥水”，雌孕激素就是肥水，接下来我们谈的问题是黄体功能不足对子宫内膜的影响。卵子排出后，卵泡壁皱缩形成黄体，开始分泌大量的雌孕激素。此时子宫内膜不再是排卵前单一的雌激素作用，融入的孕激素作用促使子宫内膜向分泌期转化，大量血管增生滋养内膜，糖原变得丰富，子宫内膜变的蓬松，更有利于受精卵的着床。我们把排卵后5~7天检测雌孕激素的水平，称之为黄体功能的评估。排卵后给予患者雌孕激素的补充我们称作黄体支持。黄体功能的检测与治疗往往被许多医生忽略掉了。 排卵后5~7天E2＞200pg/ml，Po＞25~30ng/ml被认为是黄体功能良好的表现。 在这里我把孕激素比作“水”，把雌激素比作“肥”，到底谁是水谁是肥我是经过反复的斟酌。最重要的是水，但是也需要那么一点点肥。肥少点没事，但缺了不行，雌孕激素是相辅相成的。排卵后给予患者孕酮补充作为黄体支持的方案，但是往往忽略了对雌激素的检测与补充，所以排卵后5~7天进行黄体功能评估时必须对雌孕激素同时检测。我说雌孕激素是相辅相成的也是有足够证据的，虽然我没有足够的数据。因为人体排卵后本来就在产生雌孕激素，而不是只产生孕激素。存在既有理，所以我们在黄体支持时不能忽视对雌激素的补充。 许多患者在发现子宫内膜出现问题后，往往忽略了寻找子宫内膜外的其它问题，尤其忽略了黄体功能这个环节，因为黄体功能对子宫内膜后续的变化同样会产生直接的影响。如果您可以用子宫内膜对妊娠的影响是相对的视角看待问题，这个相对性却绝于内膜病变的程度，那些自以为内膜出现问题导致不孕的患者更应该关注对内膜有直接影响的黄体功能。 子宫内膜薄不导致自然流产，但是子宫内膜薄到什么程度女性绝对不能怀孕，医学界是没有定论的，尤其是对那些自以为子宫内膜损伤的病人认识到这一点很重要。我们只能说子宫内膜在排卵期达到8mm认为是好的，排卵期子宫内膜厚度达到7mm也是可以接受的，子宫内膜厚度达到6mm也是可以怀孕的，熟不知子宫内膜4~5mm也是有怀孕机率的。当然这里边的测量误差也是要考虑进去的，因此我们需要打破这种用子宫内膜厚度和不孕建立起来的因果联系，用一种更有逻辑性的思维模式代替。我认为，关注排卵期内膜的厚度只是一个方面，另一个方面是关注子宫内膜从月经期到排卵期是否有变化。除非子宫内膜没有变化，始终呈线状。否则都是有怀孕机率的。不能因为子宫内膜薄就给患者判不孕症的死刑。 “患”字在心上压了太多的东西，把这些东西一一拿掉，心就不那么累了。手铐锁住的不是手，而是心。 排卵后雌孕激素的尝试性补充比单纯对子宫内膜进行评估与治疗或许更有意义。关于对黄体的补充支持，现在普遍使用的口服黄体酮胶囊和胶丸效果并不理想，而经阴道给药的安琪坦或者肌注给药的黄体酮注射液效果要远优于口服的黄体酮胶丸或胶囊。而雌激素补充只有一种，补佳乐。有人在用一些胎盘制剂或者大豆制剂在补充雌激素，这其实是一种很愚昧的方法。 |
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