#韩医生谈孕事#详谈黄体酮对“预防”孕早期流产及“治疗”先兆流产的作用

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#韩医生谈孕事#详谈黄体酮对“预防”孕早期流产及“治疗”先兆流产的作用
2014-12-16 澳洲妇儿医院Dr韩珊珊
#韩医生谈孕事#详谈黄体酮对“预防”孕早期流产及“治疗”先兆流产的作用

在之前的长微博中，已经两次简单提及黄体酮对预防孕早期流产及先兆流产的临床意义。每次提完，都有孕妈妈通过私信或者评论的方式提出疑问或者期盼进一步的探讨。其实，当初我并没有意识到，黄体酮在中国尽然还是如此普遍的应用于治疗孕早期流产。现在能够体会到，黄体酮“保胎”这个观念在中国，是大众普遍接受的，是临床广泛应用的。对于一个如此根深蒂固的观念，我每次只是轻描淡写的提一下澳洲或者世界卫生组织总体临床处理意见，的确很难让人接受。因此，今天决定，详谈一下黄体酮在孕早期流产中的“治疗”作用，详谈一下为什么澳洲已经不用黄体酮保胎好多年了，详谈一下黄体酮对孕早期流产的作用是如何被否定的。为了完整阐述临床依据，这篇长微博前半部分专业性较强，望见谅。

在之前的长微博中已经提到过，黄体酮在为子宫准备新受精卵的植入中起着重要作用。据认为，发生自然流产的部分妇女因黄体酮不足所致，因此通常认为额外补充黄体酮可能帮助预防流产。这便对面临孕早期流产风险的孕妈妈，医生曾经建议使用黄体酮“保胎”的依据。可以看出，这个临床用药的依据是建立在“据认为”上，也就是医学上所指的经验用药或者说普遍专家意见用药，而并非建立在可靠的临床证据之上。

在西方医学，临床证据根据可信度的高低，可分成5-6个等级。最可信的临床证据来自对所有相关随机对照试验（Randomised Controlled Trial）的系统化综述（Systematic Review）；第二等级的临床依据则来自优良设计的随机对照试验；可信度最低的证据来自临床经验或者在尚无可靠临床证据存在的前提下，一些相关医学组织或者团体提出的共识性治疗意见或者方案。使用黄体酮对孕早期流产“保胎”临床处理方式（这个处理方式不仅在中国，曾近在西方很多国家也盛行过），很遗憾，便是建立在最低可信度的临床依据之上。

孕早期流产对孕妈妈的心理和生理上有着巨大影响，全球范围都出现过使用黄体酮“保胎”的处理方式，而临床上却迟迟未有可靠的证据来支持这一处理方式。因此，在2003年，第一篇关于黄体酮在孕早期流产应用的系统化综述在CochraneDatabase of Systematic Reviews发表（这份医学期刊影响因子5.939，致力于循证医学，在医学界享有很高的权威，且在世界卫生组织占有常任席位）。这篇发表于2003年的，关于黄体酮在孕早期流产中作用的，系统化综述发现，黄体酮不能预防早到中期妊娠的流产。这篇系统化综述发表之后，其实并没有即刻影响到世界各国，或者世界卫生组织的指导方针。

5年之后，也就是2008年，作者对原有的系统性综述进行了更新，再次系统性检索了所有，与黄体酮在孕早期流产中使用的相关证据（优质的系统化综述会定期进行医学证据检索，从而保证所有相关的证据都没有遗漏，从而保证证据的可靠性）。2008年更新后，该系统综述具体内容如下：综合分析了含2118名妇女的15个随机对照试验，这些妇女都是被认为属于流产高风险（以往流产史、先兆流产、曾经有过子宫手术，如羊膜穿刺等）。接受黄体酮治疗的女性与接受安慰剂或者不治疗女性进行比较，在流产风险上无统计学意义差异[Peto胜算比(OR) 0.98；95% 可信区间(CI) 0.78–1.24]（换个话说，用与不用黄体酮，对流产风险没有影响）。同时，黄体酮的给药途径（口服、肌注或阴道给药）也未影响流产率。因此，2008年，更新后的系统性综述依然得出结论：黄体酮不能预防早到中期的妊娠流产。

与此同时，在2007年，另外一篇系统性综述评估了黄体酮对先兆流产（最常见的需孕激素治疗的临床诊断）的治疗作用。该综述也得出结论表示：没有证据表明黄体酮阴道用药能有效减少先兆流产妇女的流产风险[风险比（RR） 0.47；95%可信区间（CI） 0.17−1.30] 。

于是在2009年，世界卫生组织采纳了以上系统性综述发现的临床证据（这些证据便早些提到的最高级别，可性度最高的临床依据），并向全世界范围提出将黄体酮从防止孕早期流产的治疗药物目录中取消。世界卫生组织同时也提出，接下来的重点工作是采取步骤提高政策制定者、医务工作人员和患者的认知，认识到黄体酮的治疗实践并无循证基础。而且，有必要向所有因先兆流产就诊的妇女提供正确的咨询。

世界卫生组织的这一提议很快得到很多西方国家的权威妇产科组织采纳，其中包括皇家澳大利亚和新西兰妇产科学院，这也是为什么澳洲已经不用黄体酮保胎好多年了。

医生拒绝或者不建议有早孕流产风险或者经历先兆流产的孕妈妈使用黄体酮是有科学理据的。首先，目前高质量的临床依据已经证明黄体酮对早期流产或者先兆流产没有作用。其次，虽然到目前为止，孕期使用黄体酮通常被认为对母亲和胎儿是无害的。但是，孕早期使用黄体酮是否真正无害尚无可靠的临床依据。谁也无法保证，会否在10年甚至20年之后，随着医学的发展，发现孕早期使用黄体酮的相关副作用。很好的一个例子就是，在上世纪50-60年代，西方许多医生给孕妈妈使用己烯雌酚（DES）预防流产，因为当时经验认为该药师是安全有效的。可结果是，后来己烯雌酚被发现将来可造成孩子的生殖系统发育异常。

记得曾经有妈妈提出，说就是因为诊断有黄体功能不足或者说黄体酮低，所以才用了黄体酮保胎得到了一个健康的宝宝。其实，事实未必如此。通常，黄体酮低，是妊娠胚胎有问题的一个症状，而不是导致妊娠胚胎有问题的原因。相信很多医生遇到过，因为孕妈妈的强烈要求而使用黄体酮。的确，用与不用，是孕妈妈的一个选择。曾经听到过孕妈妈说，如果发现问题了，什么都不做，那自己会太愧疚的。这样的心情是十分理解的。但是，孕妈妈们应该明白，黄体酮对预防孕早期流产或者治疗先兆流产已经被证明无效，但是其对将来孩子或者妈妈是否存在副作用尚为明白。另外，如果是胚胎本身存在问题（早期流产60%以上是由于胚胎染色体异常导致的质量问题），额外补充黄体酮，不仅不会实现保胎的效果，反而使孕妈妈将未存活的胚胎留在体内时间变长，心理和生理上承受长时间的巨大压力，从而对将来的再次备孕产生严重的负面心理影响。孕妈妈们要明白，即使在孕早期出现了小量的出血（很多孕妈妈谈孕早期出血色变，因为只管认为出血就是预兆流产了），不适用任何所谓的保胎药物，如果是一个健康发育的胚胎，那么宝宝最终还是会坚强的存活下来的。

写了许多。最后，希望这篇长微博能对广大医务工作者和孕妈妈们有一定的参考价值。对英文原著有兴趣阅读的专业人士，请参见长微博最后的参考目录。医学是一门不断更新的学科，不管是医生还是患者都在不断的学习和进步当中。共勉。

韩医生
于阿德莱德
2014年12月17日凌晨

Oates-WhiteheadRM, Haas DM, Carrier JAK. Progestogen for preventing miscarriage. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.
HaasDM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD003511. DOI:10.1002/14651858.CD003511.pub2.
Thach TS. Progestogen for preventingmiscarriage : RHL commentary (last revised: 2 February 2009). TheWHO Reproductive Health Library;Geneva: World Health Organization.
Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M, Al Zeidan RA.Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005943. DOI:10.1002/14651858.CD005943.pub2.
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