2.黄体酮
3.地屈孕酮片
就是这总结下边,这么多种激素 ,我用的最多的是屁股上打的黄体酮,还有口服的地屈孕酮,所在在我们的重点用药中用的比较多,所以大家也知道,是我的老病人也该知道,那么为什么地屈孕酮会有动脉血供中起到一个治疗作用呢,因为前几天我们有个病人他在一楼做B超,然后就上来跟我说,鲍医生,你们的那个B超医生好灵哦,他测了B超就知道我吃了达芙通,我说为什么,他说我也不知道,你们的医生太神了,然后我就跑下去问了B超的,专门给我们做子宫动脉的医生,叫王磊,大家也知道,王磊说,吃了达芙通以后,他的子宫动脉舒张期的血流是上态,上态的表现说明他的血供很好,所以吃了达芙通他跟别人的血供不一样的,他的这句话就验证了2006美国一个著名的杂志,世界医学杂志,他上边有一篇文学报道,吃了达芙通会增加备品细胞一氧化碳的合成,作为一种备品细胞一氧化碳,他会增加子宫胎儿,胎盘的一处血供,所以我对于子宫动脉血流异常的人会喜欢用这种药,这个地方不是做广告的,大家 不要有嫌疑,我觉得临床用起来比较好用的
那么达芙通还有一个在我**免疫治疗中起到很大作用的,很多病人可能会知道在群里面,各种群里面会讨论,鲍医生,你为什么不对我测NK细胞,为什么不给我测调节型T细胞,其实我觉得外周血测量这些都没有意义的,一定要测,测这些细胞测哪里,测母胎界面,所谓母胎界面就是测母亲和胎儿接触面,也就是子宫内膜上面这些细胞,所以说你们拿着一张外周血单子来咨询我, 我觉得没有多大意义,因为你今天去测NK细胞一个样子,明天去测调节性T细胞又是一个样子,变化很大的,所以我对于那些免疫功能异常的人,我以前做过一个动物实验,对于小鼠的,那么这些流产鼠呢,他是母胎界面的子宫内膜上的调节T细胞他是免疫功能是下降的,也就是数量是下降的,如果大家在百度上已经百度了,调节T细胞有什么功能,就是免疫抑制功能,那么流产的患者呢,他的调节T细胞肯定是下降的,我的一篇论文中也提到这个东西,所以外周血也是不准的,还有一个就是下调NK细胞我信,我发现流产患者他的子宫NK细胞,NK细胞其实就是自然杀伤细胞,自然杀伤细胞会影响到胚胎的着床,那么孕妇的子宫内膜的NK细胞活性增加了,杀伤作用增强了,那么胎儿的着床就会受到影响,所以对这种病人呢,我也会用些免疫抑制剂去抑制他的NK细胞的活性,那么会增加他的调节T细胞活性,那么这些病人我可能会用强地松,那么大家会说哎呀,强地松这个药副作用好大,其实一颗药的副作用很大,治疗作用也很大,他可以增加调节T细胞的免疫抑制功能,同时可以抑制NK细胞的活性和杀伤作用,同进他还可以增加孕酮诱导的封闭因子的增加,就是大家所谓的封闭因子阳性阴性的问题,就是有人报道他可能增加孕酮诱导的封闭因子,但是我觉得可能是存在争议的,我比较偏向调节T和NK细胞的,但不是外周血的,下次不要再拿 着外周血的单子给我看,我要看子宫内膜的NK细胞和调节T 细胞,所以用强的松和达芙通对于这些免疫异常的患者是有治疗作用的。
那么各种孕激素制剂就没有副作用呢,肯定是有的,人工合成的孕激素是有弱的制畸作用的,那么什么叫人工合成的孕激素,就是用化学方法合成的,就是我们平时催有经会给大家吃安宫黄体酮,这是大众都知道的,安宫黄体酮就是那个小白片,一次要吃五粒到十粒的,这种药,用的地方的小医院或者乡镇医院有的医生会开了用来保胎,大家千万不要吃,因为这个药是合成的,不是天然的,是有制畸作用的,所以不能吃,一定要经过医生的允许才要开天然的孕激素,那么我前面提的黄体酮注射液是最天然的,那么还有一个是地屈孕酮,他是一个紫外线照射后的一个反内向的孕激素,他呢是没有致畸作用的,那么剂量越大是不是越好,不好,因为大剂量的孕激素还是有制畸的,那么一天是达到100mg左右,100mg以上,所以呢,我的病人用药都是个体化,能控制在最小剂量就是控制在最小剂量的,所以小剂量还是没有类似制畸和女胎男性化,对于肝功能有异常的患者,我们是严禁使用这个的,你能够阴道塞就阴道塞,或者是对他进行一个孕期的护肝治疗,所以所有的药物都有三分毒,所以大家不要在门诊要求我开这个药,开那个药,我们的门诊的病人都喜欢开药的。那么还有一种就是避孕药,避孕药这个我不是用来保胎的,我主要是用在复发性流产里面,用于保胎前期治疗的,那么哪些病人会用来前期治疗,对于内分泌失调的患者,比如说多囊卵巢综合症的,因为这个卵巢上面周期性的会产生排卵,那么对于内分泌失调的病人呢,他的卵巢上面的卵泡就不能按照正常的生理周期去发育,从小到大,然后发育直到提成出来的一个黄体,如果这个患者没有这个功能,我就会先用达英,或者是优思明,就是口服的短期的避孕药,让他这个卵巢都处于一个休息休眠让他不排卵,抑制他的排卵,那么下次他想怀孕了的时候,我再会用药,让他的卵泡从最初级的,然后逐步激素的,诱导他按照正常的生理周期来,所以有的人可能要备孕了,我在孕前可能让他们吃上这个药物,做好准备,可能有人不理解,为什么我要怀孕了你还让我吃这个药,我的目的是让他长更好的卵泡,为备孕做准备,那么还有一种排卵障碍的患者,因为这种人他排卵不好,也是没有一个正常的排卵周期,所以我也会用达明和优思明进行周期的调整,然后准备促排卵,还有就是黄体功能不足的,黄体功能不足的人,也是同样的方法帮他的周期调好,再去准备好再去促排,进行黄体功能的支持,这就是说用药是要用依据的,不能滥用,那么有的人说吃了达英下个月就能备孕吗,是可以的,因为现在的雌孕激素的合成,他的剂量很小,下次促排,对于他体内的产生的一些合成的代谢物,对体内是没有影响,随着月经来就会不起作用的。
4.雌激素 那么还有复杂的,这个图片是非常漂亮的,就是每位女性拥有的子宫,这个图像是非常典型的,这个是内膜,大家说我的内膜薄不薄啊,就是这个地方,如果有的人有宫腔粘连了,他这个内膜就不会出现在这个漂亮的图形,可能会有的地方缺损了,这一块没了,有的人宫角的地方就没了,就觉得这块土壤不好,那么如果这个胚胎他种在这个不好的地方,有的人可能就会流产,这是一个胎盘,因为我们的胚胎要附着在这个地方,如果这个患者宫腔粘连了,我们通常是不建议他备孕的,我们通常是根据内膜的厚度,或者是他粘连的程度,然后做宫腔镜手术,手术把粘连的地方给他剪掉,然后再用人工的周期,让他的内膜生成出来,生长让他长得很漂亮的时候,再让他去备孕,然后这个胚胎才能够用足够的营养和空间,所以我们的补佳乐有时候会给用在宫腔粘连的或者内膜很薄的患者,那么还有一种情况呢,我们的补佳乐会给用在孕后雌激素的分泌不足,因为有的患者在怀孕后,他测量雌激素越来越低,越来越低,那说明他体内的雌激素不能支撑他的胚胎的植入,所以我会给患者用一些少量的雌激素,因为是药三分毒,雌激素增加患者体内的血凝程度,所以我会尽量控制最低剂量,大剂量的用肯定是不好的,所以也希望各位在门诊也体谅我,为什么不给你开药,因为这个药用下去你的血凝很高,同样子宫内膜没有血供也不行,所以说应该是适量的去应用,不是大量用。
5.维生素
6.止血的,很多患者又不缺孕酮,又没有宫缩,肚子又不痛的,就是里边有血肿,做B超,绒毛膜上有血肿,或者退膜后有血肿,不知道该怎么办,有的医院的医生也不敢用止血药,也不敢乱用,觉得止血药对不患者胎儿有不安全的影响,但是通过药典的查询,是有一种止血药是可以用的,叫安甲环酸片,这种呢只适用于单纯的出血,不适合用于黄体功能不足或凝血功能异常或者是免疫异常的,那么安甲环酸呢以前我们这有个药叫托塞敏,托塞敏他是日本产的,最近我们与日本关系不好,这个药也没有了,我们用的是国产的安甲环酸片,只用在患者的出血的时候,他属于FDH B类的,所以是安全的,我敢给病人用,对于有血栓患者的,我们是不用的,有的肝肾功能不好的,我们是不敢用的,这个药能透过胎盘,但是没有致畸作用,对于大家可以放心的用。
7.抗凝剂
还有一种是抗凝剂,很多医院都不敢使用抗凝剂,上海只有几家医院,仁济医院和我们医院敢于使用这种抗凝剂,抗凝剂是不是滥用,也不是,那么主要用在哪些病人,这个病人有血栓前状态的,或者明自身免疫性疾病的,也就是抗心磷脂综合症,或者他的免疫指标有问题的,因为这些患者他的免疫指标有问题,他的血管肯定是受到损伤,所以我们这些患者会预防用抗凝剂,抗凝剂主要就是我们传说中的肝素和阿司匹林,那么肝素是不是普通的肝素,一般医院里边用的就能用呢,不是,因为普通的肝素是妊娠C类的药,我一般呢不用,我喜欢用低分子肝素,因为低分子肝素他是不透过胎盘的,他属于妊娠的FDH B类的药,所以比较安全,但是这种药用下去也有副作用,他全使得患者缺钙,患者的血小板会减少,患者的肝功能会受得损伤,所以我半个月后都会给病人查血常规啊,肝功能啊,和查凝血功能,都会去观察他的,问病人是不是会有腰酸腿疼啊,所以我都要随访的,那么对那些患者对这种药物过敏的,血小板又减少的,他又有其他部位的出血,我是不敢去使用他的,我用的时候一定要嘱咐病人出血了随时来看,这个药是比较安全的,大家也不要随便用,因为我有的在门诊给病人开一天一针,他非要一天两针,所以我就会觉得很郁闷,用法呢是每天5000-10000,皮下注射,那人有问,为什么有的人5000,有的人10000,还有人用到15000,后边会有具体的病例给大家分析。用药过程中刚才说了,如果胎儿生长发育很好,与孕周又相符,凝血功能又很正常,免疫指标也很正常,那就可以停药了,有的人到了12周胎盘长好了还要鲍医生再开一支吧,再给我打一段时间吧,我不放心,其实有的时候功能好就不需要用了,但是停药后要定期复查凝血功能,有异常时还要重新应用,有的患者是打到35周的,有的是打到20周的,还有人是打到12周的,还有人是打到9周的,不是所有人都打到整个孕期的,只是极少数。那么肝素属于FDH B类的,刚才也已经说过了,再就是血小板减少了就不能用了,也是说过了。
8.阿期匹林
阿大家拿 到说明书都觉得很可怕的,因为他是属于FHD C类的,C类的药是我们能不用就不用,但是对于这些心磷脂阳性的患者,我们是绝对要用的,为什么,因为心磷脂阳性的患者的血小板聚集通常会异常,他的胎盘的血管内皮细胞肯定是受到损伤的,所以他一到怀孕的时候孕酮不缺他也出血,有的人长到中期,长到7周,长到9周就胎心宫内,莫名其妙的从有胎心到没胎心,有的人甚至连胎心都没有,我们必须在孕前期就开始用药,让他的血管内皮细胞,让他的血小板聚集率缓解,所以我们只有用阿斯匹林,阿这个药呢,我也喜欢小剂量的用,美国人呢喜欢每天81mg,因为美国人比较胖,所以国内的人我喜欢从25mg开始,到75mg,超过75mg我就不敢再用了,因为有资料报道,一天用药超过150胎儿有致畸作用的,所以大家也不要擅自增加这个药,或者减这个药,都是有依据的,禁忌症呢就是有溃疡的患者,胃溃疡,12指肠溃疡,或者有其他部位活动性出血的,血小板减少的,也是不能用这个药,他会增加溃疡,增加血小板计数的减少,会诱发出血的风险,阿致畸,致哪个部位的畸形,首先是脊柱列,头颅列,面部列还有腿部畸形,还有中输神经系统和心脏的动脉导管微闭,所以有的医院用到五粒以上我都觉得很害怕的,因为一定要跟病人讲清楚,这个药是小剂量的用,不行我就要换药的,现在我通过跟国外的网站的查询,还有国外有个医生正在做波立维的研究,这个药是妊娠B类的药,也是缓解聚集类的,我们医院也在我的申请下引进了这个药,这个药比阿安全点,但他对于心磷脂综合症效果很好,我们正拭目以待,我们有的病人是在用这个药的,因为对胎儿安全,大家毕竟还是喜欢用的,我也是喜欢用安全的药,又起到治病,又起到安全的作用,刚才有的患者问我,为什么要用这种致畸类的药呢,这个药唯一的能治疗心磷脂综合症和血小板聚集的,但现在出现了别外一个药,我们就尝试他。
9.强的松。
前面讲了抗凝剂,现在讲一个皮脂激素,皮脂激素就是大家传说中的强的松,强的松用在哪里,就是我刚才说的免疫异常的患者可用的,NK细胞异常,调节t细胞异常我会用,还有一种就是自身抗体反复阳性的患者,很多医院都不查自身抗体,有的医院甚至只查一次,那么红房子就查一次,国妇婴也只查一次,他们测得都不是很全面,测得全面提仁济医院和我们医院是最全面的,而且诊断国际标准是有要求的,是一定要反复多次的阳性,不是出现了一次阳性就说你一定要吃强的松,吃了然后第二次测转阴了就好了,即使你再测他还是阳性的,所以一定要是多次阳性再来吃这个药,因为这个药还是有副作用的,那么我们的用药是从什么时候开始用呢,有的病人他会要求我一直都在吃这个药,我在孕前就开始用了,一天四粒,有一个山东的病人,来的时候我非常清楚,他本来人很漂亮的,他一天吃了四粒强的松来看我,说山东省立的让他吃到阴后再怀孕,(这里省略若干字)我说你一边备孕一边吃,一天就一粒,然后他体重就慢慢瘦下来,他后来是从排卵后开始用,一天一粒,因为我们的强的松不是让抗体出现阴性的,大家不要有这个观点说鲍医生给我用药,没等到转阴就给我怀孕了,因为这个药不是让他转阴的,只是抑制这种抗体对你的炎症反应,这样我们可以让胚胎着床的,我用到他妊娠阳性,测得他免疫指标,如果免疫指标阳性,我会让吃到20周,或者是大排畸,因为大排畸可能有的孕妇生过了就知道,他要做糖耐量,因为这个强的松会让你的糖耐量出现异常,有的人会出现高血压,有的人会出现 胎膜早破,还有人会出现胎内的感染,莫名其妙的就会胎心宫中,所以强的松也是到时候就要停的,我一般就用到20周左右,因为这个时候只要胎盘脐血流好,就可以不用药了,他属于妊娠期的药B类的药,他是副作用比较大。
10.免疫球蛋白。
静脉注射用免疫球蛋白目前国内只有广州张建平教授那里可以用的,在上海包括仁济医院,包括我们医院都是不可以用的,因为他是一种血液制剂的,很难弄到这个球蛋白的来源,而且他属于FDH C类的,我们医院是不允许我们用,所以我们个别特别的病例是需要打报告才能用到的,张建平教授他总结下来觉得用了免疫球蛋白可以使得抗磷脂阳性的流产患者起到治疗的作用,他的用药的常规是每周到两周静脉注射一次,因为他的半衰期是25天,所以两周到一周注射一次,但是这个药特别昂贵,如果在张建平那里有保胎经验的,或从网上搜到过他的病人的话,他们治疗保胎的话,保胎费用是广州市比较昂贵的,就是因为用了这个药,所以我一般不敢给病人用这个药,除非有特殊的病因。
在别的MM楼里看到这份资料,写的挺详细,目前我查遍了就血小板聚集出问题,我应该就是胚胎供血不足造成的胎停育。
资料《典型的胎停育》
血栓前状态------
7周以后,胚胎靠胚胎供血的时候,胎盘因为供血不足,衔接不上,导致胚胎营养跟不上
7周以前,胚胎是依靠HCG维持营养的
7周以后,靠胎盘功能,胎盘功能要靠血液,这过程中,供血出问题了,宝宝就不好了
所以很多人在7-9周,发生胎停。反过来说明,母体HCG是好的,后来胎停,不是激素的问题,胎盘供血不足,也有很多可能
一是血液本身血小板容易集聚。
二是纤溶三项指标高。
三是自身抗体导致血液凝聚。
这是抗心的破坏作用。
其实很多人只要吃阿司匹林就可以的,可以保证供血畅通,小剂量的阿,对孕妇是安全的。怀后吃,吃到生前2周(但国内一般产科医生是绝对不同意你吃阿的)
在国内是孕妇禁药,有导致宝宝畸形的风险。需要监控凝血指标,来调节剂量
抗凝治疗个体化,就是结合孕妇的凝血指标,使用阿斯匹林或低分子肝素
血小板三项参数 (PLT、MPV、PDW )和凝血纤溶五项指标 (PT、APTT、TT、Fib、D -二聚体 )测定(怀孕后查这些,这些是主要的凝血指标)
抗心凝脂,属于免疫抗体指,子宫动脉血流,D二聚体测定,血小板集聚试验,属于凝血指标,子宫动脉血流,本身不凝血,它是凝血高的一种表现,子宫动脉高,说明血流阻力大,子宫供血就不足。
抗心抗体也会导致血液凝聚。
测量孕妇子宫动脉血流速度,计算S/D值及RI值。
还有一个很重要的指标抗β2糖蛋白1抗体,抗β2糖蛋白1抗体,也归类抗心的一种。
抗β2糖蛋白1抗体,也是要吃泼尼松的。
1、早期胎停或者多次生化,或者在50天前就不发育或者发育慢的人,流产2次以上,在没有查出任何问题的情况下,必须主免(封闭治疗)。
2、在50天后发现胚胎停育的,如果没有抗体问题就是凝血问题,哪怕孕前没有聚集升高等现象的,下次一发现怀孕必须吃阿司匹林。
3、在超出3个月后的停育,高度重视抗体问题,特别是大月份失败的人,抗体高加凝血高,肝素辅助是很必要的。
4、以前曾经有过超出3个月的失败,怀孕期间必须监测抗体,即使前面都是好的,保胎要超出失败时间半个月以上。