82狗狗空囊两次，两年后终再次怀孕保胎成功15年2月剖男宝

第一次胎停，末次月经2010.12.12 时间 月经 排卵后 检查类别 结果 用药 备注 1.16 第34天 第19天 验血Hcg 2934mIU/mL 斯利安叶酸每天一粒 2.1 第50天 第35天 B超 孕囊1.3*1.0，可见卵黄囊，无胎芽胎心 2.8 第57天 第42天 自然流产 2.9 B超 B超复查流净无需刮宫

插个鲍的讲座记录：

那是因为我们在各种病因的检查，那么查到病因以后呢，我们会对他进行针对性的治疗。那么治疗呢，就回涉及到很多保胎药。那么保胎药的临床运用，我们主要运用在哪些，然后应该怎么用，我可以一一给大家解读，因为有的时候大家在门诊会提各种各样的问题。甚至有的病人还擅自用药，然后还问我，有些人这样用，有些人那样用。为什么我和他们不一样呢。 我都一一给大家解读！其实自然流产是妊娠期的最常见的一个病例。通常是发生在妊娠不满28周，胎儿体重不满1kg的自然终止的。那么在我们门诊比较多见的是，早期流产，一般发生在12周之前。晚期流产一般发生在12周到不足28周。那么晚期流产的病人是比较少见的。复发性流产的定义就是连续两次，或两次以上的28周之前的一个自然流产。习惯性流产呢是3次到3次以上。成为习惯性流产的当然胎儿是不好了。那么我们门诊每天都会面对病人的辛酸血泪史。所以我很同情这些患者，所以我一开始到妇幼工作就开设了习惯性流产的门诊。那么自然流产的治疗呢，其实呢就是运用各种保胎药。早起妊娠的保胎药其实就几种，那么大部分用的是黄体。支持黄体的一些激素，大家都知道的是黄体酮。其实很多医院用的也只有这种药，还有维生素。维生素E之类的大家也用的比较多。有种药叫皮脂剂，抗凝集素，以及静脉用的免疫球蛋白。中晚期的保胎药只要是宫缩抑制剂。那么我后面会一一解读每一种药用的目的，怎么用，用了有些什么副作用，我都会一一分析的。那么。第一个我们主要讲的是激素类的药物，激素类的药物有很多种，那么我们临床中很多医院最喜欢用的是hcg，那么HCG大家都知道是绒毛膜激素，都是使用过的。那么有的医院呢会给予1000单位，有的医院呢会给予2000单位，那么都会在你们屁股上打针，然后一直会打到7到8周，那么这个药其实有很大的副作用。因为打的这个针首先一点 屁股肯定会痛，而且有的乳房会肿大的。头痛，还有容易疲劳。还有一点就是过多刺激的。特别就是促排卵的。患者打了HCG以后，可能会过度刺激。所以说是药三分毒，任何药物有治疗作用。它就有毒性作用。那么禁忌的是什么，就是垂体增生的或者是有肿瘤的，或者是有血栓性静脉炎的，或者是妊娠合并额卵巢刺激，就是在促排卵的时候患者觉得肚子很痛。腹胀有大量的腹水，这就说明过度刺激了。那么我在临床中不太喜欢使用过多的HCG，那么我用在什么样的病人。我就是用在你们这些测量体温的病人，在测量体温的时候，基础体温非常欠佳。高温永远达不到12到14天。或者是高高低低，或者是慢慢爬坡。所以我会让你们每天辛苦的回家测量体温然后带来给我看。然后根据你们的体温情况呢，我会用HCG，那么HCG一般呢是用在排卵后。所以我用的量是排卵后用的。怀孕后呢有的医院呢会给你们用，那是给你们支持黄体的。但是我觉得支持黄体的怀孕后直接打孕酮就已经足够了。所以有的人一旦发现HCG不够。孕酮不够就跑去医院打HCG，其实我觉得是多了一种注射。其实打孕酮就够了。因为呢HCG打下去毕竟是有副作用的。因为呢HCG是属于FDI妊娠期用药是C类的，因为大家如果去百度一下，妊娠期药可以分为ABCDFX之类的。那么越在前面的A类的是最安全的。那么妊娠期用药C类的是介于中间的。建议是不用就不用的那种。那么我呢是不太喜欢用于保胎的，那么我呢只用在排卵后。怀孕后呢我一般用的都是孕酮。所以大家到我的门诊。我很少给大家怀孕的时候用HCG有的医院的医生还发现了它，病人HCG下降了，马上就打HCG，其实这也是，我觉得个人的观点是不科学的。因为我这个时候直接补黄体，那么HCG不补，是胎儿的一种激素，你打了外援针HCG并不能促进胎儿的生长。但是HCG有一个好处就是促进孕酮的生成。它还有复叠和，能在滋养细胞内形成一种保护膜。使得母体的免疫细胞免受攻击。所以我说在这个时候孕酮可以直接替代咯。所以用HCG 的我觉得可以少打一针。屁股上打孕酮就够了。但是目前还没有依据证明哦，它有致畸作用。但是对母体是有损害的。那么我最喜欢用的一个就是孕激素制剂，那么孕激素制剂就是大家耳熟能详的黄体酮，那么黄体酮为什么在这个时候要经常运用呢。因为在这个时候正常妊娠的时候，在7周到9周，黄体酮和胎盘功能是替换的。那么9周胎盘的滋养细胞就可以替代黄体细胞产生孕激素。所以我这边的病人都是打到9周。我就基本不用黄体酮了，那么如果这个病人是小于10周流产，那么我呢就推测他是早期黄体功能不足或者是孕酮利用不够，或者是孕酮妨碍到孕囊的着床，或者是胚胎的发育。所以会使用各种各样的孕激素。因为孕激素起着非常用药的因素。黄体酮注射液，又便宜又能准确的掌握它的注射剂量，对于经济比较困难的，因为黄体酮很便宜的。一盒才9块钱嘛。就是打下去屁股有点红肿痛，所以如果能接受的患者，如果就是患者它觉得孕酮很低的，那么我都会快速的用上黄体酮注射液。益玛欣是一种黄体酮制剂，如果你吃了益玛欣，你第二天去测她的孕酮，它的孕酮的水平是非常非常高的。所以我在临床上不太喜欢用于保胎的患者。因为孕酮很高了，你们体内的血凝肯定就很高。所以我会根据每个病人的体内的孕酮的水平，打不同的注射剂。有的人可能会用到20毫克，有的人可能用到每天40毫克，有的人可能会用到80毫克。其实很多医院呢，不管来了一个什么样的流产的病人，他可能都会只给你打个20毫克，其实这是不科学的。所以我觉得用药一定要个体化。一定要每个人的用量要不同的。你打多了对他的血凝不好，打少了对他没有起到治疗作用。所以我的门诊的是用药绝对个体化的。有20，有40，有60，那么我不吃益玛欣，我不吃这个药测不出来。那么还有一种安琪坦，那么这种也是在人体血液里面会测出来，我也不太用。还有涞亭和这个琪宁。对于妊娠呕吐无法进食的，那么肯定是不能含口服了，那么这个时候我们会给他阴道用药。阴道用药呢一般比较适合的是，安琪坦，因为有的时候会开给病人，有的时候给她阴道塞，她说鲍医生为什么又是口服又是阴道塞，其实这个药经过阴道塞不经过口服也不影响他的肝脏。所以阴道用药还是可行的。那么后面一种是血洛铜，是一种药是生殖中心用的比较多。我一般很不舍得给病人开这个药的。我喜欢开的就是比较便宜点的。那么我什么时候会用到地屈孕酮呢，一般用于患者免疫功能有异常，对于患者子宫动脉血流有异常的人，我都会用地屈孕酮。所以有的患者会问我。为什么我的孕酮不缺，为什么你给我补这个孕激素呢？因为这个患者她的免疫功能有异常，我可能测得时候看见她的化验指标有问题。还有的患者怀疑他子宫动脉血流有问题，所以我就会给他用地屈孕酮。就是总结下来就是这么多种激素，我用的最多的就是屁股上打的黄体酮还有就是口服的地屈孕酮。所以在我的门诊中这种药用的比较多。我的老病人都应该知道的。那么为什么地屈孕酮会在治疗子宫动脉血流起到治疗作用呢。因为前几天，我们有个病人，不知道今天在不在。她在一楼做B超，然后就上来跟我说，鲍医生，你们那个B超医生好灵哦。她测了B超就知道我吃了什么，达芙通。我说为什么。她说我也不知道，你们医生太神了。然后我就跑下去阴超室，专门给我们做子宫动脉的医生，叫王磊，大家也知道。因为王磊说吃了达芙通以后，她的子宫动脉舒张期的血流是上台，她的表现就是说明他的血供很好。就是吃了达芙通他的血供和别人的是不一样的，那么他的这句话就验证了2006年美国一个著名的生殖医学杂志它上面有篇文献报道，吃了达芙通会增加内皮细胞一氧化碳的合成，那么作为一个内皮细胞一氧化碳会增加子宫胎儿胎盘的一个血供，所以子宫动脉血流异常的人来说，我喜欢用这个药。这个地方我不是说做广告，大家不要有嫌疑。我觉得临床上用起来比较好用的。很多病人可能会知道在各种群里面啊会讨论，鲍医生你为什么不给我测NK细胞，为什么不给我测调节性T细胞，其实我觉得外周血测量的都没有意义的。一定要测这些细胞要测哪里，一定要测母胎界面。所谓母胎界面就是母亲和胎儿接触面就是子宫内膜上面一些细胞。如果你们拿外周血的单子来咨询我，我觉得没有多大意义，因为你今天去测NK细胞是一个样子，明天去测调节性T细胞又是另一个样子，变化太大。那么我以前做实验过动物实验，是做小鼠的，流产鼠呢是母胎界面的子宫内膜上的调节T细胞，他是免疫功能是下降的，如果大家在百度上去百度下，调节T细胞功能就是免疫抑制功能，那么流产的患者呢，他的调节T细胞就肯定是下降的，我的论文里面也提到这个东西。还有一个就是下调NK细胞的活性，NK细胞就是自然杀伤细胞，杀伤细胞会影响到胚胎的着床。孕妇的子宫内膜的NK细胞活性增加了，那么胎儿的着床就会受到影响。所以呢对于这种病人呢我也会使用一些免疫抑制类药物去抑制她的免疫细胞的活性，那么增加她的调节T细胞活性，那么这些病人我肯定会用强的松。那么大家可能会说哎哟强的松这个药副作用好大，其实一颗药它的副作用很大，但它的治疗作用也很大，她可以增加和调节T细胞的免疫功能，同时可以增加孕酮诱导的封闭因子的增加。就是大家所谓的封闭因子阴性阳性的问题，有人报道他是增加孕酮诱导的封闭因子，但我觉得是可能存在争议的，我可能偏向于调节T和NK细胞的。所以说外周血的不要拿来给我看，我要看子宫内膜的NK细胞核调节T细胞。所以用强的松和达芙通对于这些免疫异常的患者是有治疗作用的。那么各种孕激素制剂是不是没有副作用呢，肯定是有的，人工合成的孕激素，是有弱的致畸作用。那么什么叫人工合成的孕激素，就是用化学方法合成的，安宫黄体酮，这是大众都知道的。就是一个小白片，一次要吃5粒到10粒的。有的地方的小医院或者是乡镇医院都开的保胎，大家千万不要吃，因为这药是合成的，不是天然的。是有致畸作用的。所以不能吃，一定要经过医生的允许，才要开天然的孕激素。那么我前面说的黄体酮注射液是最天然的。那么还有一个就是地屈孕酮，它是一个紫外线照射后反逆向的一个孕激素，她呢是没有致畸作用的。那么剂量越大是不是越好，不好！那么大剂量的孕激素还是会致畸的。那么一天摄入100毫克左右，100毫克以上。所以我的病人用药都是个体化的，控制在能控制的最小剂量就最小剂量。所以一般的小剂量是没有胎儿致畸和胎儿女胎男性化。对于肝功能有异常的患者，我们是严禁使用这个的。能阴道塞就阴道塞，或者对她进行孕期的一个护肝治疗，所以所有的药物都有三分毒，大家在门诊的时候不要要求我开这个药开那个药，我们的门诊病人都喜欢开药的！还有一种就是避孕药，避孕药我在这里不适合保胎的，我主要是用于复发性流产里面，用于保胎前期治疗，那么哪些病人会用来前期治疗呢，对于内分泌失调的患者，比如多囊卵巢综合症的。因为这个卵巢上面会周期性的产生排卵的，那么对于内分泌失调的病人呢，她的卵巢里面的卵泡呢就不能按照正常的整理周期去排卵。如果患者没有这个功能，那么我就会先用达英或者是优思明，就是一个口服的避孕药，让这个卵巢休眠，属于一种休息的状态，抑制她的排卵，然后下次怀孕的时候我就会用药让她的卵泡从最初级的到成熟的卵泡，诱发她正常的生理周期。有的人可能要备孕了，那么我在孕前可能会让他吃上这个药物。做好准备。可能有的人不理解。为什么我要怀孕了，你还让我吃这个药。目的是为了让她长更好的卵泡，为怀孕做准备。还有一种就是排卵障碍的患者，这种人的排卵不好，也是因为没有一个正常的排卵周期所以我也会用达英，和优思明进行周期的调整，然后准备促排卵。还有就是黄体功能不足的。黄体功能不足的人也是同样的，帮她的周期调好，再去准备好，再去促排，促排后进行黄体功能的支持。这就是说用药是有依据的，不能乱用，那么有的人说吃了达英下个月就能备孕吗？是可以的。那么现在的雌孕激素的合成她的剂量很少，她产生的代谢物对于体内是没有影响的，随着月经来是不起作用的！
   如果有的人宫腔有粘连了，她就不会出现漂亮的图形（参考PPT），这块地方没了，或者有的人宫角的地方也没了如果这个胚胎它种在这个不好的地方，那么有的人可能就会流产。如果患者宫腔里有粘连，我们是不建议他备孕的，看她的内膜厚度和粘连的程度，做宫腔镜手术，手术把粘连的地方处理掉。再利用人工周期把内膜生长出来，让她长的很漂亮的时候，再让她去备孕，然后这个胚胎才能有足够的营养和空间，所以我们的补佳乐会用在病人的粘连的或者内膜薄的患者，那么还有一种情况呢我们的补佳乐会给患者用在孕后激素的分泌不足，因为有的患者她测量雌激素越来越低越来越低，那就说明她体内的雌激素不能支撑她的胚胎的植入，所以我会用一些少量的雌激素。因为是药三分毒。雌激素会增加患者体内的血凝程度。所以我会尽量控制最低剂量，大剂量的用肯定是不好的。所以呢各位在门诊也要体谅我。为什么不给你们开药。因为这个药用下去，血凝很高同样子宫你们没有血供也不行，适量去用，不是大量用。所以前面是激素类的，讲了很长。那么第二种就是维生素类的，维生素类的呢最常见的是维生素E，因为维生素E是一种抗氧化剂，它是一种有利于胚胎的着床的，适量的补充是非常的有利的。我一般的也不喜欢大剂量的用。我也是喜欢一天就一粒这样也很方便，而且这个药也很安全，FDI是A类的药物，是非常绝对安全的。整个孕期都可以，我一般让病人吃到12周就可以了。但是对于缺铁性贫血的人，就是这个患者你们谁贫血了，那么这个药要慎用，长期用是不可以的。因为长期用可以诱发贫血，加重血栓栓塞，乳腺肿瘤，高血压，但是一定剂量不超过300毫克的，小剂量的使用是没有危险的。所以我门诊的病人是一天1粒的。还有叶酸叶酸呢是孕期FDI药物中A类的，是绝安全的，那么我们国家的普查它是发现孕期叶酸缺乏的可以导致神经管畸形，还有就是导致早产，低体重儿。还有就是导致胎儿的生长受限。那么用药呢有的医院可以选择0.4还有就是0.8还有5毫克，还有1毫克。那么有的病人会问为什么有的病人用0,4，为什么有的用0.8，那么这种有什么根据。对于普通的病人单纯的防止神经管畸形的，我们只用0.4就够了。因为我们平时的饮食中就有的，但是对于我们流产患者就另当别论，因为有的患者会有高半胱氨血症。这种高半胱氨血症是属于维生素代谢性疾病，那么我们补充0.4,0.8是不够的。那么我们一定要给她每天补充5毫克的剂量。那么我们医院是有5毫克的。可能其他医院是没有的，那么5毫克是不是天天用。也不是的，因为有的患者吃了维生素符合的里面有叶酸0.8，他会出现一个月经推迟的现象，她会影响月经的。所以我喜欢用在排卵后。所以有的病人一直不给我服用叶酸，我怕影响月经。所以我喜欢用在排卵后。有的病人0。4 有的0.8，有的5毫克。 还有一种就是流产患者有的疾病就是亚甲基四氢叶酸化因酶基因突变。目前我们医院是没有这个检查的，我知道的河南郑州有一家医院专门做这个研究的。如果这个人呢基因有突变了，那么绝对要补充大剂量的叶酸5毫克。一直到12周，所以就是在这里给大家解读一下为什么我会使用不同叶酸的问题，对于我们流产的患者，我觉得0.4可能会偏少一点。因为我一般用的多的是0.8或者5毫克。第三种呢是止血药。很多患者又不缺孕酮，又没有宫缩。肚子也不痛，就是里面有血肿。做B超，绒毛板下有血肿，又不知道该咋办，有的医院医生也不敢用止血药，也不敢乱用，觉得止血药对于胎儿有不安全的影响。但是有一种药呢是可以用的，叫氨甲环酸片，这种呢是适用于单纯的出血，不是适合于那种黄体功能不足或者凝血功能异常，或者是免疫异常的。那么氨甲环酸呢这种药我们这边叫妥塞敏。她是日本产的。最近我们跟日本关系不好，这个药也没有了。我们用的是国产的氨甲环酸片。只用在患者出血的时候，它是属于FDI中B类的，所以是安全的。对于有血栓患者的，我们是不用的。有肝功能不好的，我们也是不敢用的。这个药呢能透过胎盘，但是没有致畸作用，大家可以放心的用。还有一种就是抗凝剂，很多医院都不敢用。上海只有几家医院可以用。仁济医院和我们医院敢于使用这种抗凝剂。抗凝剂不是滥用也不是乱用。运用在有血栓前状态的，或者抗心磷综合征。或者免疫指标有问题的。因为这些患者免疫指标有问题，那么他的血管肯定是受到损伤的。我们会预防用抗凝剂，那么抗凝剂就是我们传说中的阿司匹林和肝素。那么肝素是不是一般医院用的肝素就可以用了呢，不是。因为普通的肝素是妊娠C类的药。我一般不用。我喜欢用的是低分子肝素。因为低分子肝素他是不透过胎盘的。她是B类的药物是比较安全的。但是这种药也有副作用。他会使得患者缺钙。会使得患者学校班会减少。肝功能会受到损伤。我一般半个月以后都会给病人查血常规啊，肝功能啊。和查凝血功能都会去观察。然后问病人是不是有腰酸腿疼啊，都是要随访的。那么对于患者药物过敏的，血小板又减少的。她有其他部位的出血，我是不敢使用它的。那么我用的时候嘱咐病人如果出血了随时来看。这个药大家也不要随便用哦。因为我有时候在门诊给病人配一天一针，她非要一天两针。所以我是很郁闷的。那么用法呢是每天5000到10000，皮下注射，那为什么有的5000，有的10000，有的15000呢，有病例为大家分析。停药后要查凝血功能，有异常还要打。有的是打到30周的有的20周的还有打到9周的。所以不是都打整个孕期的。还有阿司匹林，他是C类的药，都是能不用就不用的。但是对于心磷脂阳性的，是一定要用的。为什么呢。她的血小板聚集率会异常，胎盘的内皮细胞肯定是受到损伤的。所以有些人在孕酮不缺的情况下也在出血。有的人莫名其妙的有胎心到没胎心，甚至有的人连胎心都没有。就需要在孕前期就用药，让血小板聚集率缓解，阿司匹林这个药我也喜欢小剂量用。美国人呢喜欢大剂量的用，国内的呢我是25毫克到75毫克，超过75毫克我就不敢再用了。因为有资料说明一天超过150对于胎儿有致畸作用的。所以大家也不要擅自增加这个药，和减这个药的。有胃溃疡的，十二指肠溃疡，血小板减少的是不能用这个药的。会诱发出血的风险。那么阿司匹林可以致畸致畸哪些呢？首先是脊柱裂头颅裂，面部咧，还有腿部畸形，还有中枢神经系统，还有心脏动脉导管未闭。所以这个我用到5粒以上我都觉得很害怕的。一定要和病人讲清楚这个药是小剂量的用。皮质激素就是强的松，用在免疫系统异常，调节T细胞异常，NK细胞异常的，还有就是自身抗体反复阳性的患者。不是一次阳性。一定要多次阳性才吃这个药，不是让抗体成为阴性的，只是抑制抗体炎症的，不要一定是转阴才备孕的。强的松一般用到20周左右。副作用比较的大。免疫球蛋白在国内只有广州的张建平教授那里可以用的。我们医院是不可以用的。是C类的。我们医院不可以用的。张建平总结出来每周到2周注射一次，特别昂贵，治疗保胎的用药费用一次就是要5万到6万，非常昂贵。还有一种宫锁抑制剂。好多医院都没有。还有就是中药。老中医是很好的。现在很多新的中医不行。还有就是维生素B6，还有就是维生素C，B6是止吐的。维生素C是止血的。
最后是病例个别分析我就不在这里写了。大家去听语音！