[讨论]16周去医院，医生说我骨盆条件不太好

　转个专业的

　　

　　妊娠分娩期骨盆变化

　　作 者：lengqigang

　　作者单位：shandong university

　　发表日期：2002年8月20日9时

　　关 键 字：妊娠分娩期 骨盆 变化

　　

　　--------------------------------------------------------------------------------

　　

　　论文摘要： 种种迹象支持妊娠期骨盆的变化。妊娠期骨盆，由于关节韧带松弛，髋骨发生了移动，髋骨与骶骨的关系发生了改变，使骨盆倾斜度减少、耻骨联合倾斜度增加、耻骨联合后壁呈外翻状态，这些变化增加了骨盆各平面的径线，有利于妊娠分娩。有的人，对以上妊娠期骨盆的变化认识不足，问有什么临床意义?此处所说的临床意义，是指临床处理上有什么意义。而临床意义的含义，却远非临床处理意义范围之狭窄。我曾说，其对我们认识妊娠分娩过程有重要意义，言外之意是说只有过去制作的教学模具，胎儿根本无法通过，因为没有以上妊娠期变化特点。只有以妊娠期变化了的骨盆来，认识胎儿分娩过程才是正确的。也就是说，胎儿要分娩不但要宫口开大，还要象老百姓们说的那样，要开骨缝。临床上，耻骨联合倾斜度小，耻骨弓低，产程进展慢，难产者多;当耻骨联合倾斜度增加，耻骨弓不低，胎儿顺利分娩，包括枕横位、枕后位。这验证了老百姓讲的开骨缝一说。非孕期、妊娠早期、中期，耻骨联合倾斜度较小，对膀胱有支持作用，可能有保胎作用，妊娠晚期、分娩期，耻骨联合倾斜度增加，这有利于妊娠分娩。耻骨联合就象闸门一样，妊娠早期是关闭的，耻骨联合近于横向，以后逐渐开启，至分娩晚期近于纵向，与人体纵轴一致。这不正是开骨缝吗?

　　

　　--------------------------------------------------------------------------------

　　 3.骨盆径线

　　 传统的骨盆径线主要测量的是骨盆三个平面前后径、横径，作者认为骨盆的每个平面径线均应引起产科工作者注意，特别是入口平面前后径、耻骨联合上缘至骶椎骨弧深处径线、耻骨联合至骶尾关节径线长度、出口前后径，其长短可能是难产顺产的原因，测量其长短特点也有助于理解分娩机理。由于耻骨联合Ｘ线不能显示，过去难以用完整的骨盆矢状面测量其前后径线，而ＣＴ定位线、磁共振检查为我们创造了有利条件。从作者ＣＴ定位像、磁共振检查以及解剖图谱测量，一般骶骨弧是以耻骨联合上缘为圆心，也就是说耻骨联合上缘至骶骨的任一位置距离是几乎均等的，至第一骶椎下部和第二骶椎上部距离及至骶尾关节距离略短，至骶骨弧深部距离有的略长，差距在1cm左右。耻骨联合下缘至骶尾关节距离略短于耻骨联合上缘至骶尾关节距离，或者相等。骨盆横径检查传统上巳有描述，值得注意的是出口横径外测量与Ｘ线测量有明显误差，外测量为6－12cm，平均为9cm;Ｘ线为9.5－14cm平均11.8cm。从耻骨联合上缘ＣＴ平扫，骨盆平面是前后径明显大于横径。

　　 4. 妊娠期骨盆

　　 妊娠期骨盆与非妊娠期骨盆是不同的，也只有以妊娠期骨盆，更准确地说是以刚分娩后骨盆为标准来认识、理解妊娠分娩才是正确的，否则就会闹出笑话来。研究非妊娠期骨盆，特别是未生育过的女性骨盆，只是为了发现妊娠期骨盆的变化，认识妊娠期骨盆的特点，如果上过研究生，会几句外语，懂一点统计学，就粗暴地认为放射线对人体有害，CT研究骨盆没有什么临床意义，研究男性骨盆没有什么临床意义，可能会让人觉得是念书念得连最起吗一点科研素质也没有了。妊娠期骨盆的变化，应当符合动物进化自然规律，不管怎么变，应当是朝着有利于妊娠分娩方向发展的，而不是向不利于妊娠分娩方面变化的，所以，研究妊娠期骨盆的变化对于认识分娩时骨盆特点，正确合理地处理产科临床所遇到的问题，具有重要的意义。关于妊娠期骨盆的变化，产科前辈们早就做了一些工作，只是未引起足够的重视，未将其再深一步研究且与胎儿分娩结合。综合先辈的工作以及作者一些研究发现，可归纳为以下几方面:

　　 [1] 妊娠期骨盆关节变化 在妊娠过程中，骨盆的关节韧带松弛，可能是由于激素的改变所致。骨盆的骨是由耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节联在一起的。

　　 1) 耻骨联合是由纤维软骨和上耻骨韧带以及下耻骨韧带所组成。孕妇的耻骨联合，在妊娠的上半期开始松弛，并在最后三个月更为松弛，但分娩后立即开始消退，一般产后3－5月可完全消退。耻骨联合在分娩过程中，宽度增加，在经产妇比初产妇增宽得更多，而且在分娩后很快转为正常。Budin在1867年就证明，耻骨联合有一定程度的可动性，他陈述如果把一指伸入一名妊娠妇女的阴道中，当她起来行走，就可扪及她的耻骨联合的两端随着每一步上下活动。此可动性随妊娠期进展增加，特别经产妇中增加更多。也有研究耻骨联合，在妊娠未期增宽5mm。

　　 2) 骶髂关节 经Ｘ线研究发现，骨盆在妊娠足月时，由于骶髂关节向上滑动引起较明显的活动性，最大的移位是在膀胱截石位时。此移位可以使骨盆出口的直径增加1.5-2cm，说明骶骨与髋骨之间的骶髂关节也有一定程度的可动性。至妊娠未期，骶髂关节仅有轻微的增宽，但耻骨联合与左右骶髂关节的横向增宽均不是1cm，对胎头入盆并无很大帮助，但由于骶髂关节松弛可增加骨盆入口平面及出口平面的前后径，尤以后者更为明显。这说明骶髂关节松弛，不仅骨盆横径增加，而且最主要的是骨盆前后径增加。当然，孕产妇取膀胱截石位真能增加出口前后径吗?其增加的机理如何?大家千万不要用骨盆倾斜度解释，否则会演变出闹剧来。

　　 3) 骶尾关节 在妊娠期也有一定的活动性，在行妇科检查双合诊时，只要触按一下就会发现妊娠期与非孕期有显著不同，但骶尾关节的活动性也是有限的。从CT定位像以及磁共振检查可以看出，尾骨尖明显前翘，如果以尾骨尖测量出口前后径则小得多。骶尾关节活动性虽小，但临床上只要骶尾关节活动，不骨化，很少有尾骨引起的难产。这是为什么?因为尾骨尖虽然前翘，其只要稍微向后移动一下，尾骨就会与骶骨弧一致或在骶骨弧后方，妊娠分娩并不要求其活动度特别大，仅要求尾骨能在产道(包括骨盆和软产道)弧形后壁上即可。

　　 [2]妊娠期骨盆变化的机理 我们都知道，骨盆是由四块骨头组成，两块髋骨组成了骨盆的前壁及两侧壁，骶尾骨组成了骨盆的后壁。由于髋骨、骶骨均是融合在一起独立骨骼，只要这一端骨骼移动就会影响到另一端。非孕期，关节韧带不松弛，髋关、骶骨固定在一起。妊娠期关节韧带松弛，就为髋骨、骶骨移动创造了条件。髋骨、骶骨如何移动，应当看什么力的作用及作用方向。最常见的力是人体站立时上身的重力，上身重力通过脊柱作用于骶骨，骶骨就有下移的可能，由于骶骨有翘度，上身重力作用于骶骨的前端，骶骨也有以髋关节为支点前点下降，后点向后上移动，使骶骨翅度增加的可能。同时，上身的重力通过骶骨作用于髋骨的后部，有可能使髋骨发生以髋关节为支点后部下降而前部上移的变化。其次，影响骨盆的力是产力。产力主要为子宫收缩力，子宫收缩力通过羊水传导，对羊膜腔的压力均等，对骨盆的影响不大;而通过胎儿脊柱传导作用于胎头的产力对骨盆的影响却不能忽视。胎头浮动时位于髋骨的前半部，产力直接通过胎头作用于髋骨。另外，产力对骨盆的作用处于产力对胎头的作用方向，胎头俯屈仰伸可以改变产力对骨盆的作用方向，因为胎头俯屈仰伸是通过胎儿颈椎屈伸完成的。颈椎与胎儿纵轴的角度关系，决定了产力要将胎头推向何处。产力对髋骨的影响，主要使耻骨联合向下，使耻骨联合后壁尽可能与人体纵轴平行，即耻骨联合倾斜度增加。对骶骨的影响，可能为入盆后使骶骨向后移动，尤其骶骨下部。妊娠期分娩期只要骨盆关节韧带松弛，允许骨骼移动，人体重力、产力就会促使骨盆发生变化，以上变化均是有利于妊娠分娩过程，可见上帝在创造人类时，把人设计地是何等的绝妙。有什么证据能够证明骨盆的确发生了变化?让我们通过一些骨盆指标分析。

　　 [3]妊娠期、分娩期骨盆指标的变化及其意义

　　 1)耻骨联合倾斜度的妊娠期变化 耻骨联合倾斜度，代表髋骨在人体骨盆的状态，只要髋骨后部下降或／和前部上移，耻骨联合倾斜度就会增加;反之，前部下降或／和后部上移耻骨联合倾斜度会减少，即髋骨不是水平移动，都会引起耻骨联合倾斜度的变化。前面我们巳经知道，非孕期，每个人的耻骨联合倾斜度大小不一，说明其可能与遗传及骨盆发育期机械因素有关。妊娠期耻骨联合倾斜度的变化，说明妊娠期关节韧带松弛，髋骨受人体重力的作用有一移动变化，髋骨后端下降，耻骨联合上缘固定，表现为耻骨联合倾斜度增加;髋骨后端下降，耻骨联合轻度上移，耻骨联合倾斜度增加明显。髋骨的移动均是以髋关节为支点，要求髋关节也有一定的可移动性。分娩期耻骨联合倾斜度增加，主要是产力的作用。产力作用于胎头，又间接作用于耻骨联合或髋骨的前半部，使髋骨前部尤其下缘向人体前方外翻，表现为耻骨联合倾斜度增加，耻骨联合后壁与人体接近平行。耻骨联合倾斜度在妊娠期分娩期增加是显著的，几乎每一个6个月妊娠以后的孕妇都大于早孕期的孕妇，动态观察了20例孕妇在妊娠分娩期可增加26－40度。这一变化，显然是有利于妊娠分娩的。

　　 2)骨盆倾斜度的妊娠期变化 有关娠期骨盆倾斜度变化报道较少，只是有人认为骨盆倾斜度在妊娠期增加3－5度，其测量方法可能采用的是骨盆倾斜度外测量方法，这一方法除了软组织误差外，更重要的是第五腰椎棘突末端并不与入口平面一致，不在入口平面，是不正确的测量方法。可能有的根本就没有测量，而是根据妊娠期腰椎前凸推测而巳。也有的可能在妇科检查双合诊时比较妊娠期阴道检查，感觉妊娠期盆腔明显宽敞，认为骶骨后移，骨盆倾斜度应当减少。妊娠期骨盆倾斜度到底是增加，还是减少?第一，不管增加还是减少应当有利于妊娠分娩。第二，应当有促使骨盆倾斜度增加或减少的因素。从以往的研究报道分析，详见骨盆倾斜度，均支持妊娠期骨盆倾斜度减少。因为柯应夔教授报道妊娠期经产妇骨盆倾斜度最小，在34－68度范围，平均51.2度，作者研究结果，末生育组骨盆倾斜度最大 68.8度， 巳生育组为 60.7度，明显提示妊娠期骨盆倾斜度是减少的，而且产后骨盆倾斜度不可逆性恢复。骨盆倾斜度减少是有其动因的，因为妊娠期骨盆关节韧带松弛，受人体上身重力的作用，骶骨应当略微下降;由于髋骨以髋关节为支点移动导致耻骨联合轻微上移，使妊娠期骨盆倾斜度减少。妊娠期骨盆倾斜度减少，是有利于妊娠分娩的，但到底骨盆倾斜度减少为多少度最有利于妊娠分娩，是一个非常复杂的课题。作者认为骨盆倾斜度不考虑，容易引起产科理论混乱，因为胎儿通过有骨盆倾斜度的骨盆与通过无骨盆倾斜度的骨盆是截然不相同，但妊娠期骨盆的变化主要是增加耻骨联合倾斜度与使耻骨联合后壁由内翻角度转化为外翻角度，以有利于妊娠分娩。也就是说，是通过髋骨的移动以增加骨盆各个平面的径线为初衷的，改变骨盆倾斜度的目的是次要的。妊娠期骨盆倾斜度减少，有利于分解孕妇增大子宫的重力，使孕妇腰椎不过度前凸而站立平衡。妊娠期骨盆倾斜度或者说分娩时骨盆倾斜度到底是多少度?根据以前资料及本人研究，可能在55－60度之间者多。从剖宫产手术探查来看，骨盆倾斜度是存在的，因为耻骨联合上缘并未与骶骨岬在同一水平面上。

　　 3)耻骨联合外翻角度、内翻角度 妊娠期由于髋骨的移动，耻骨联合倾斜度增加，骨盆倾斜度减少，耻骨联合后壁与入口平面均呈外翻角度，。同骨盆倾斜度一样，骨盆的妊娠期变化，主要是通过髋骨的移动以增加耻骨联合倾斜度，增加骨盆各平面的径线，改变耻骨联合后壁与入口平面的关系是次要的，它只说明妊娠期骨盆的髋骨的确发生了移动改变，改变的结果耻骨联倾斜度尽可能大，为使骨盆倾斜度过分减少，耻骨联合向上移动少，就要求耻骨联合后壁对于入口平面有一外翻角度。虽然妊娠期骨盆仅做了几例ＣＴ、磁共振研究，说明不了耻骨联合外翻角度是多少，但根据作者研究资料可以大概推算出，如果分娩末期耻骨联合倾斜度为70度，骨盆倾斜度如果是55度，根据公式计算分娩时耻骨联合外翻角度可能为35度。

　　 4)其它妊娠期变化 (1)由于妊娠期骨盆的变化，骨盆各径线增加，骨产道宽敞，利于胎儿娩出。(2)骶棘韧带宽度，为坐骨切迹宽度，妊娠晚期能容三横指。但非孕期阴道检查，尤其未生育过女性能容三指者少见。其代表髋骨与骶骨的关系，说明二者之间在妊娠期发生了变化。(3)出口平面后矢状径，临床上常以此衡量出口平面大小，预测胎儿分娩方式。在临床检查过程中，非孕期明显少于妊娠期。这一指标也代表髋骨与骶骨的关系，增加说明二者有移动变化。(4)骶骨翘度，代表骶骨在骨盆中的状态，妊娠分娩期增加有利于妊娠分娩。从ＣＴ定位像分析，骶骨翘度的大小主要与骶骨的长度、骶骨的弧度有关，故在测量未生育女性与巳生育女性未发现有显著性差异。可能说明骨盆变化以髋骨为主，骶骨即使有变化也不大。(5)同时软产道组织也相应发生一些改变，例如，非孕期肛门多位于坐骨结节横线稍前方，妊娠期肛门则位于横线水平;非孕期耻骨联合下缘至会阴后联合约3cm，妊娠晚期则为5cm以上等。

　　 [2] 妊娠分娩期骨盆变化的临床意义

　　 种种迹象支持妊娠期骨盆的变化。妊娠期骨盆，由于关节韧带松弛，髋骨发生了移动，髋骨与骶骨的关系发生了改变，使骨盆倾斜度减少、耻骨联合倾斜度增加、耻骨联合后壁呈外翻状态，这些变化增加了骨盆各平面的径线，有利于妊娠分娩。有的人，对以上妊娠期骨盆的变化认识不足，问有什么临床意义?此处所说的临床意义，是指临床处理上有什么意义。而临床意义的含义，却远非临床处理意义范围之狭窄。我曾说，其对我们认识妊娠分娩过程有重要意义，言外之意是说只有过去制作的教学模具，胎儿根本无法通过，因为没有以上妊娠期变化特点。只有以妊娠期变化了的骨盆来，认识胎儿分娩过程才是正确的。也就是说，胎儿要分娩不但要宫口开大，还要象老百姓们说的那样，要开骨缝。临床上，耻骨联合倾斜度小，耻骨弓低，产程进展慢，难产者多;当耻骨联合倾斜度增加，耻骨弓不低，胎儿顺利分娩，包括枕横位、枕后位。这验证了老百姓讲的开骨缝一说。非孕期、妊娠早期、中期，耻骨联合倾斜度较小，对膀胱有支持作用，可能有保胎作用，妊娠晚期、分娩期，耻骨联合倾斜度增加，这有利于妊娠分娩。耻骨联合就象闸门一样，妊娠早期是关闭的，耻骨联合近于横向，以后逐渐开启，至分娩晚期近于纵向，与人体纵轴一致。这不正是开骨缝吗?

　　 我们有时说女的，生了孩子叫娘们，未生孩子叫姑娘。虽有不文明之嫌，但可见姑娘与巳生孩子妇女特点鲜明。这表现在50－70年代更为显著。因为过去多产妇多见，有的甚至生育10余次以上;另外，妊娠期、产褥期重体力劳动多，这就使妊娠骨盆变化显著，产后骨盆不能恢复，表现为不再婷婷玉立，步态不再同姑娘时。有利的方面，骨盆更加有利于妊娠分娩。经产妇分娩产程快，难产率低。多产妇分娩象排大便一样容易。一直到现在，农村地区产妇难产率，明显低于城市，这也难怪产科专家，把此现象归罪于高跟鞋上了。不利方面，可导致一些与妊娠有关的疾病，如子宫脱垂、尿失禁、阴道前后壁膨出等。作者测量了20例子宫脱垂病人的耻骨联合倾斜度，较正常人显著增加。这也是为什么老祖宗常常教导我们，产后要坐月子，不能下地。另外，妊娠期骨盆变化可以解释为什么产后总是腰痛，是因为骨盆没有恢复所致。作者曾见到一65岁瘦弱妇女，腰痛难忍，到外科拍片检查均正常，妇科取膀胱截石位，其骨盆明显异常，坐骨结节前移至阴道口，肛门位于坐骨结节横线后3cm多，耻骨联合倾斜度增加。同样，利用妊娠期骨盆变化的原理，可以解释为什么老年人，生育并不多，为什么也发生子宫脱垂。这可能是由于老年人关节韧带松弛，髋骨移动，使膀胱、子宫盆底支持组织受损。不管怎么说，妊娠期骨盆变化给我们在产褥期保健、老年妇女保健领域带来了新的研究课题。[em01][em01][em01]