打疫苗的两难：如何平衡风险和收益？

2008年，世界卫生大会通过了最终停用“糖丸”的决议，改而推广成本相对较高，但是风险大为降低的灭活脊髓灰质炎注射疫苗。“可见，人类对疫苗使用安全和风险把握问题，本身就处于不断的科学研究过程之中。”许锐恒说。

“可以说，疫苗的副作用轻微的大家不在乎，大家不在乎的专家知道很多，而大家在乎的严重副作用专家又知道极少，基本上处于无法判断的程度。疫苗副作用的发生机制不明是一条明确的规律，专家并不能为民众带来更多的科学上的信心。”卫生管理博士、美国爱荷华大学医学院助理教授寻正则坦言。

“一方面，预防控制传染病要求接种疫苗要有高的覆盖率，但另一方面，预防接种的不良事件又不能完全避免。这就是打疫苗的‘两难’所在。”许锐恒认为，解决问题的关键还是要把权衡利弊和风险的权利交回给使用者，坚持实行“告知－知情－选择－同意”的原则。

赔偿机制：判别因果是世界性难题

既然疫苗本身存在这么多不安全因素，系列事件衍生的另一个问题是，如果真的出现了预防接种异常反应，那么有什么赔偿机制可以弥补？

许锐恒表示，目前我国的相关补偿规定是，因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应，补偿费用则由相关的疫苗生产企业承担。

“但是实施起来很难。首先判断疫苗接种与不良反应之间的因果关系就很难。”许锐恒说，很多不良反应是即使不接种疫苗，也会发生的。其次，不良反应可能与疫苗制备、储存、运输或接种错误有关，而与疫苗本身无直接关联。

“从科学上而言，区分偶合事件和真的反应通常要求规范的科学调查。这是一个世界性难题，在全球范围内，明确肯定疫苗是否造成某一不良反应的结论极为罕见。”

据了解，自德国于1961年率先设立疫苗伤害赔偿以来，法国、日本、瑞士、丹麦、瑞典、英国、美国、意大利、挪威等国都相继设立了赔偿项目，大多由国家财政出资，或者像中国台湾地区那样由厂商与社区共同分担。

2010年3月8日全国“两会”期间，中国疾控中心主任王宇就直言中国的疫苗质量有待提高。话音刚落，1周后山西问题疫苗就被曝光。而行内人士更联想到早在2006年，曾抗击非典荣立三等功的罗耀星，因为收受疫苗经销商贿赂而“下马”的往事。

事件已经演化为震动国人神经的“疫苗门”。“事实上，这些事件都不是孤立事件。”许锐恒说。

防疫系统：从公益机构到“有偿服务”

我国公共卫生的防疫系统，过去称防疫站，非典之后，逐渐改称“疾控中心”。“无论名头如何，作为预防医学的重要实施部门，防疫机构都应该是公益事业，疾病预防和控制工作就应该是‘花钱买平安’。”

在广东卫生界，许锐恒被称“老防疫”。早在1965年，他就进入广东省广宁县卫生防疫站成为一名医师。这一干，就是14年。

在他眼里，这段时期的公共卫生行业与今日有天壤之别。“那时经济水平不怎么样，工资都不多，但是我们的待遇不差。”虽然只是一个医生，但是许锐恒有着和县委书记一致的工资水平。“重视程度，可见一斑。”

受重视，是因为此时正处于中国计划免疫工作的肇始阶段。成千上万像许锐恒这样的医科生，如星火燎原般被派到各个省、市、县、村的防疫站一线。为了迅速提高人口素质，全国上下一致，利用行政力量强制推广疫苗接种。由于带有强烈的计划色彩，因此称为“计划免疫”。在此期间，中国的计划免疫工作取得了很大成绩，比如比全世界宣布消灭天花提早了16年，获得世界卫生组织的高度评价。

1987年至1988年，在天津医学院取得硕士学位的许锐恒获得世界卫生组织奖学金，他到了美国做访问学者。恰在此时，中国的防疫系统悄然发生了一个重大变奏。

1988年3月，卫生部、国家物价局、财政部共同下发《全国卫生防疫防治机构收费暂行办法 》。明确提出，“适应社会对卫生防疫防治工作需求不断扩大的新情况，加强卫生防疫防治专业机构的经济管理，组织合理的收入，提高工作效率和社会效益……特制订本办法。”从此时开始，防疫部门被批准可以开展“有偿服务”。

在许锐恒的印象中，随后顺理成章地，本来一直是国家统一免费提供的疫苗出现了“一类”和“二类”之分，这种分类一直沿用至今。

到今日，我国对现有疫苗按照是否收费分为两类——第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府规定受种的疫苗；第二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。也就是说，一类疫苗的费用由国家支付，二类疫苗则由家长“埋单”。

在很多“老防疫”人员的眼里，收费疫苗的出现可谓我国防疫工作的一个“分水岭”。而在1996年重回防疫系统的许锐恒看来，最直观的感受是“防疫站工作人员的奖金比过去多了很多，到了本世纪初，奖金甚至超过了工资。”

利益链一日不断 安全事件一日不停

从免费到收费，国家的体制改革初衷是看到了经济水平的提高，想通过市场力量来调动各级防疫系统疫苗接种的积极性。但随着市场经济大潮的冲击，防疫系统内部发生着潜在的变化。奖金从什么地方来？防疫站的工作人员很快发现，收费疫苗是个不错的来源。 

狂犬病疫苗是最早的二类疫苗，“利润空间太大了。”作为行内人，许锐恒忍不住感慨。

“一个很明显的现实是，从公共卫生研究角度而言，对于控制狂犬病的发病，最重要的是控制野生动物的卫生安全，从源头上做工作；但推广疫苗显然将带来极高的经济利益，因此公众被灌输得更多的观念是打疫苗。”

“而且狂犬病疫苗的质量问题很难被发现，比如100个人被狗咬了以后去注射狂犬病疫苗，但是可能其中99条狗以上都是健康的，所以即使他不注射这个疫苗，也不会发病；由于几率低，即使这个疫苗是假、无效的，也很难被发现。”在许锐恒看来，制造假疫苗的成本太低，这是一个巨大隐患。

与此同时，一条连接防疫系统、疫苗生产厂家、经销商的利益链因为具有土壤而开始衍生。“防疫站内部的潜规则太多了，据我所知，不少防疫站本身就在生产疫苗的厂家中占有股份。” 

在近日的山西疫苗事件中，来自卫生部和食品药品监督局调查组的通报认为，山西省疾控中心与北京华卫时代公司合作经营期间在疫苗管理上存在一定问题，如未经批准并违反技术规程在部分疫苗包装上加贴标签，下发的免疫方案涉及具体疫苗生产企业和疫苗批发企业等。

而在2006年爆发的罗耀星一案中，人们也充分见识了这种利益链的夸张程度——据检察机关调查和法院审理认定，2001年7月至2006年4月间，罗耀星利用其负责全面工作和主管全省疫苗的推广、订购、审核疫苗款的支付、参与决定全省所需疫苗的种类和价格等职务上的便利，收受疫苗经销商所送的贿赂共计1118.5万元之多。该案只是广东省疾控中心受贿“窝案”中的第一宗，这一腐败窝案涉案10件10人，涉案金额高达2242万元。

从防疫站到医院、学校 收费疫苗背后“潜规则”

此外，虽然收费疫苗开始出现了，但是“自费”却不代表保障自由选择的权利。此前政府推广免费疫苗的强制免疫模式，成为不少人盯上的另一大利润空间。如通过卫生主管部门发文，与教育部门合作，将疫苗接种与小孩入托上学挂钩等。

山西疫苗事件发生后，著名作家郑渊洁立即写了一篇博客，讲述他的亲身经历。有一天，儿子郑亚旗告诉他，学校让交18元打甲肝预防针。郑渊洁立即给教育局和卫生局打电话咨询，“回答是无此事。我向教育局举报，学校最终退款。一位记者随后调查，发现是学校管片的卫生防疫站所为，疫苗一支10元，13元批给学校，学校每支赚5元，更重要的是，那生产厂家没有卫生部许可证。”

郑渊洁说，“从1995年起我就不信任疫苗了。一些学校经常与当地的卫生防疫站‘合作’，卫生防疫站把以低价进得的疫苗卖给学校，学校再将其卖给学生，并以区教育局的名义强行向小学生推销。”

除了学校，部分医院也在利益链条之上。很多家长找过本报记者反映，带孩子到社区医院打预防针，除了国家计划免疫内要求注射的免费疫苗外，不少医生还会积极向家长推荐一些“收费疫苗”——流感的、肺炎的、流行性腮腺炎的……记者为此特意请教儿科专家：“这些自费的疫苗到底有没有必要注射？”

专家的答复是，除了国家计划免疫内的疫苗，其余收费疫苗一般都没有必要。因为注射疫苗要根据这种病毒在该地区的流行情况，以及接种的时候是否这种传染病的流行季节，如果并不符合这些条件，就完全没有必要接种。

有行内人士透露，一些社区医院之所以热衷向家长推荐“自费”疫苗，其实是因为背后隐藏着利益链条。因为计划免疫疫苗是享受国家补贴的，国家按接种的人头给社区医院拨款；但收费疫苗按照政策，社区医院可以有15%左右的药品加价。“这个15%就成了社区医院创收的空间。社区医院当然乐此不疲地向家长推荐收费疫苗了。”

急切呼吁：疾控机构有效投入机制

“这么高频率的疫苗安全事件爆发，显示我们反思的时候已经到了。”许锐恒说，就像反思医改走市场化道路的成败那样，对我国防疫系统体制改革的反思也应该借这个机会启动。

“从根源上来说，过度提倡市场化不适合防疫工作的实施。预防疾病工作与经济利益挂钩不妥。世界卫生组织对于预防医学的工作原则有明确条文：‘不能从预防中获利。’”而现实是，在我国，本来应该作为公益机构的防疫系统，却因为体制给予的便利，而逐步发展成为一个收费疫苗的营销网络。

因为工作关系，许锐恒实地走访过广东省内市县的基层防疫机构，“说是挂个疾控中心的牌子，但我们都笑说中心的实验室是‘太空实验室’，因为只有一个房子，里面什么都没有。”

他透露，对于目前广东大部分地区来说，除了广州、珠海、深圳这些较发达地区之外，大部分地区都还未实现全额投入和稳定投入。“因此，对于这些防疫机构来说，有偿服务仍为主要的补偿途径。”

根据许锐恒的调查，2005 年，我国防疫机构开展有偿服务收入的比例为54.6%，真正实现剥离三产、门诊等非公共产品服务的防疫机构，该年只有18%。“近年来，有偿服务的开展逐步规范，但没有根本性改变。”

在浙江省卫生厅有关负责人的一份学术论文中，记者看到了目前各地防疫机构有偿服务收入分配提成的比例——基本上是两次“三七开”。第一次是成本与净收的三七开，先提取收入的30%作为有偿服务中的物耗补偿。第二次是指扣除成本后的净收入，用于公积金、集体福利和职工奖励，各占70%和30%。

“从上个世纪80年代以来，对于大部分防疫机构的收入，基本上都是处于让其‘自生自灭’的状态。这样不但不利于发挥防疫系统的公益性，更加强了其追逐市场利润的商业性。”许锐恒认为。

以下的文章全文转贴自民间中医网（原著：野医）

孙子入幼儿园尚在陪读期（我每天坐在孩子们中间陪读），近日即接到园长转发的防疫部门发的一纸通知，说是要给孩子们接种流感疫苗，并收费48元。家长们赶快积极响应，纷纷交钱，生怕自己的孩子误了挨那一针。我却找园长声明，我孙子不宜打疫苗。园长开导说:别心疼钱，若孩子得了流感，到医院随便挂挂瓶子也比这钱花的多。我心想，不是钱的问题，即使倒贴我48元，我也不愿让孙子挨那莫名其妙的一针呀！

因为我是这样理解和认识疫苗接种的。什么抗原，抗体，激活免疫应答等专业原理我也不很明白，我想，通俗理解好像如下。

预防接种疫苗，就如同你将来可能遇到恶狼，恐怕到时你对付不了，先弄只半死不活的狼让你打死，你以后就不怕狼了，也不会被狼咬死了。问题是，如果你连这半死不活的狼也打不过呢

2，预防接种疫苗，就如同你将来可能掉到粪坑里，恐怕到时你受不了屎尿味道，先弄点屎尿让你尝尝，以后你掉到粪坑里就适应其味道了。

3，预防接种疫苗，就如同你将来可能被敌人抓住严刑拷打，你会当叛徒。先用棍棒辣椒水让你知道一下厉害，以后真被敌人抓住，你就能顶住酷刑，就不当叛徒了。 

4，预防接种疫苗，就如同你将来会遇到地震或火灾，先让你在模拟环境中演习一下逃生，将来遇到你便可以不被压死或烧死了。 

5，预防接种疫苗，...... 

如果是国家为了防止疫情的大规模爆发或蔓延，要强制免疫，这是国家意志。作为公民，挨那一针，义不容辞。当然此费用国家就承担了。这就如同让你坐监狱不收房费一样，总不能说让你坐监狱还收你房费吧。但人们也不会因蹲监狱不收房费而争着进去吧？  

对个体人来讲，疫苗对人体有何好处？真的接种了身体免疫力就强了吗？我没证据。我知道的只是，种进人体的是半死不活的病毒之类的东西。

算了，我不发这类帖子了。。我只是呼吁一下，让孩子接种疫苗要谨慎对待，别以为疫苗都是好东西，医生没有告诉你的事情，你不知道的事情，太多了。但有一点，有人要往你健康活泼的孩子体内注射东西，你就不要太傻呵呵地全盘接受，为了孩子，你要留个心眼！特别是什么收费的疫苗。别以为花钱能买来免疫力！

因为糖丸是减毒活疫苗，所以有可能服用后反而感染。