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经前、月经中期和经后阴道少量流血统称为经间出血 (intermenstrualbleeding),是指月经间隔期持续天数不等的 阴道少量流血或血性分泌物,可以是功能性的,即功能失调 性子宫出血的表现之一,也可以是器质性原因。本文重点 讨论非器质性原因所致的经间出血。 1 正常月经的产生 女性正常月经依赖于下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA) 的正常神经内分泌功能及其相互协调和反应正常的子宫内 膜。子宫内膜是雌、孕激素的靶器官,伴随着卵泡的发育、 成熟、排卵、黄体形成及退化所呈现的雌、孕激素的周期性 变化,子宫内膜也出现增生、分泌及脱落出血的周期性变 化。下丘脑通过分泌促性腺激素释放激素(GnRH),影响 垂体卵泡刺激素(FSH)和黄体生成激素(LH)的合成和分 泌,FSH和LH作用于卵巢,影响着卵泡发育和黄体形成以 及黄体功能,从而影响卵巢的激素分泌,而雌孕激素又对 FSH和LH有正负反馈调节,因而形成了正常月经。当任 何原因导致卵巢不排卵,或虽有排卵但卵泡期由于雌激素 水平低使子宫内膜修复不良,或黄体功能不正常,或子宫内 膜反应异常(反应不良或过度敏感)时,即会出现各种类型 的月经异常。 2 经间出血的临床特点及原因 2·1 经前出血 又称经前淋漓。临床表现为在黄体期,即 在正常月经来潮前阴道少量流血,持续4~7d不等,也称为 黄体期出血。出血的原因可能是由于排卵后黄体发育不健 全或因卵泡发育缺陷导致黄体功能不足或过早退化,其结 果是黄体期孕激素分泌不足,雌激素分泌也不足,不能维持 分泌期子宫内膜从而脱落出血。 2·2 月经中期出血 又称为围排卵期出血,过去称为排卵 期出血或经间出血。临床特点是月经周期规则,在两次月 经中间,相当于排卵期(月经周期第12~16天)出现阴道少 量流血,可能仅1~2h,或1~2d,也可持续3~7d,但量极 少,有时甚至仅出现血性白带,或肉眼不可见的出血,只是 通过显微镜见到宫颈黏液或阴道分泌物中有红细胞,部分 病人同时伴有下腹疼痛(排卵痛)。虽然该类型的出血不少 见,但因表现不明显,一般不容易引起注意。出血的可能原 因: (1)排卵前体内雌激素水平达高峰,排卵期体内雌激素高峰急剧下降, 不能维持子宫内膜生长,导致子宫内膜脱落 而发生暂短性撤退出血; (2)子宫内膜对雌激素的大幅度波 动过度敏感; (3)微观出血可能是排卵期卵泡分泌的雌激素 较多,子宫内膜充血,引起红细胞漏出。 2·3 经后出血 2·3·1 经后淋漓 表现为月经来潮后仍持续少量出血,或 间隔1~2d又有少量出血,并持续数天。可能的原因是卵 巢内新的卵泡成熟迟缓或发育欠佳,分泌的雌激素不足,导 致月经期剥脱的子宫内膜不能及时再生、修复止血,也可能 由于某些原因(如子宫内膜炎或刮宫过度等)使子宫内膜对 雌激素反应降低而发生出血,此种情况又称为卵泡期出血。 2·3·2 月经期长 临床表现为月经周期正常,但经期超过 7d仍淋漓不停止。可能的原因是:排卵后发育正常的黄体 延迟退化,持续分泌雌孕激素,雌孕激素不能迅速下降,使 分泌期超过14d,导致子宫内膜脱落不全。该类型的出血 又称黄体萎缩不全或子宫内膜剥脱不全。出血一般相当于 正常月经量,严格地说,它不属于本文所讨论的“阴道少量 流血”的范畴之内,但因其主要特点仍是经期长,极易与经 后淋漓混淆,故特此提出。 3 诊断与鉴别诊断 根据出血与月经周期的关系、出血的特点以及各项辅 助检查(如基础体温、子宫内膜组织学特点、宫颈黏液、阴道 细胞涂片及血激素水平测定等),在除外器质性疾病和其他 类型的功血(如无排卵型功血、月经过多等)后可做出诊断, 诊断前应与器质性疾病相鉴别,同时要与其他类型的功血 相区别。 3·1 经前出血与月经期长的鉴别 前者表现为出血先少 后多,基础体温下降前即有少量出血,有时可出现双相体温 (黄体期高温相的基础体温)偏低;后者则血量先多后少,基 础体温双相型,但下降缓慢。子宫内膜的变化特点是:前者 可为正常分泌期子宫内膜或轻度分泌不足,而后者在月经 的第5~6天仍可见到分泌期子宫内膜或分泌晚期与增生 早期内膜混杂的改变。 3·2 经后淋漓与月经期长的鉴别 前者与月经期可有间 隔,量少,后者没有间隔,月经一直延续超过7d不停止,多 为正常月经量;前者基础体温可能正常(子宫内膜反应不 良),也可能为单相(卵泡发育欠佳),而后者基础体温双相, 但下降缓慢,黄体期长;于月经第5~6天,前者子宫内膜呈 增生期改变,而后者则仍可见到分泌期宫内膜。 3·3 月经中期出血与月经频发的鉴别 可以通过子宫内 膜活检、与基础体温的关系以及出血量加以区别。前者发 生在子宫内膜的增生期,出血发生在基础体温显示的排卵 期,而且一次多(月经)一次少(排卵期出血),而后者发生在 子宫内膜的分泌期,出血发生在基础体温标记的排卵后的 黄体期,而且每次的月经量是相同的。 3·4 与器质性疾病的鉴别 经间出血需与宫颈疾病 (宫颈炎、宫颈CIN、宫颈息肉、宫颈癌等),子宫疾病 (子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、子宫内膜癌及癌前病 变)以及宫内节育器,卵巢功能性肿瘤,某些药物、血液系统 疾病导致的出血加以鉴别。鉴别的方法包括盆腔B型超 声(腹部或阴道)、妇科检查(窥器和双合诊)、阴道镜、宫腔 镜、基础体温、宫颈脱落细胞检查、诊断性刮宫、血激素水平 测定、实验性取环等。 4 经间出血的治疗 由于经间出血的量少,尤其是当确定为功能性原因时, 很容易被忽视。但如病程持续的时间长,也可造成生殖道 炎症或程度不同的贫血,或给病人造成一定的精神压力,有 害于妇女的身心健康,因此仍需做适当处理。 经前出血:以增强黄体功能为原则。包括:(1)排卵后, 黄体期开始,口服或肌肉注射孕激素(如甲孕酮10~12mg 口服,或黄体酮10mg/d肌注),直到经前2~3d停止;或于 月经第18~22天,每日口服安宫黄体酮8~12mg,连服8d。 (2)于基础体温上升开始,每日肌注HCG1000U,共4d。 (3)于早卵泡期,即月经第5天,口服氯米芬50mg,连用5d, 以改善卵泡发育及随后的黄体功能。 月经中期出血:一般仅对症治疗,也可在预计出血的前 2d,即月经周期第10天左右开始口服雌激素3~4d,用量 大小依具体情况而定,一般先从小量开始,无效时适当增 量,小剂量不抑制排卵。 经后出血:对经后淋漓者,于月经周期5~7d起,给予 小剂量雌激素以帮助内膜修复,对月经期长者,于月经前 10d左右,口服或肌注孕激素(如黄体酮20mg肌注或安宫 黄体酮10~12mg),通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反 馈功能,使黄体及时萎缩,促使子宫内膜规则脱落。
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