胎儿双肾盂分离多是生男宝，谁来验证？
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超声动态监测胎儿肾盂分离的意义
时间:2008-05-17 22:47来源:《上海医学影像》 作者:裘灵巧 崔爱平 张路
一、临床资料
２００４年１０月至２００６年１０月间在我院常规产前检查的孕妇中发现胎儿肾脏肾盂分离值≥５ｍｍ的，都列入超声动态随访对象，共１３９例胎儿１９４只胎肾（双侧５５例、单侧８４例）。孕妇年龄在２３～３５岁，孕周１６～４２周（ｗ），其中初产妇１３６例、经产妇３例。１例双胎，其余均为单胎。１３９例孕妇中除７例合并糖尿病、贫血或并发妊娠高血压外，其余均无异常。进行母亲血清ＡＦＰ检查或羊水染色体检查的有１００例。胎儿引产或出生后外观畸形２例。
二结果
本资料１３９例１９４只胎肾中，经过随访最后肾盂分离消失或明显缩小者有１２８例１８０只胎肾（男性１１１例，女性１７例）；证实泌尿系梗阻者９例１０只胎肾（男性６例６只，女性３例４只），其中８例单侧胎肾肾盂分离全部为左侧，１例下尿路膀胱收缩机能不全引起双侧肾脏肾盂分离，也以左侧为甚；证实１３－三体２例４只胎肾，均在孕２０Ｗ以前出现双侧胎肾肾盂分离５ｍｍ，且都在孕２０Ｗ以前引产。各个时期不同肾盂分离宽度的只数见表１。
ａ） １８０只胎肾肾盂分离最终消失，其出现及消失时间、孕期胎儿肾盂分离的均数及标准差见表２。
ｂ） ９例１０只梗阻性肾盂分离的声像图变化特点。
下尿路膀胱收缩机能不全１例：为女性，在孕３０周以前，双侧胎肾肾盂分离６ｍｍ，以膀胱持续充盈增大为明显；孕３０周以后，膀胱继续充盈增大，双肾肾盂分离ＡＰＤ＞１５ｍｍ，以左肾肾盂分离更甚，伴肾盏扩张，输尿管显示直径８～１０ｍｍ，出生后导尿治疗。
左输尿管膀胱狭窄２例：均在孕３０周以后发现肾盂分离＞１５ｍｍ，且见输尿管显示前后径８～１１ｍｍ，其中１例男性左胎肾伴肾盏扩张（见图１），出生后２个月手术证实。１例女性左胎肾未伴肾盏扩张，出生后随访至１８个月，ＡＰＤ维持在１０～１４ｍｍ，输尿管扩张维持在９～１１ｍｍ。
左输尿管上端狭窄６例：在孕３０周以前发现胎肾ＡＰＤ＞７ｍｍ的２例，其中１男性左胎肾伴肾盂出口处宽度＞７ｍｍ，肾盂分离呈楔形，孕３０周以后ＡＰＤ＞１５ｍｍ，伴肾盏扩张，肾盂出口处呈漏斗状，肾皮质厚２．５ｍｍ。出生后放射性核素肾动态显像（ＤＴＰＡ）示：左肾积水，肾功能受损，排泄受阻，左肾盂输尿管连接部狭窄呈明显梗阻，出生后２个月手术证实；另１女性左胎肾在孕中、晚期ＡＰＤ均在８ｍｍ，单纯肾盂分离，出生后２天随访ＡＰＤ１０～１４ｍｍ，肾盂出口处宽度＞２０ｍｍ，呈漏斗状，在肾门稍下截然而止。后随访ＡＰＤ呈持续增大至＞３０ｍｍ，出生后９个月手术证实：左肾盂输尿管连接部狭窄。在孕３０周以后发现胎肾肾盂分离的４例，其中３例男性左胎肾ＡＰＤ＞１５ｍｍ，且伴肾盏扩张，肾盂出口处宽度＞２０ｍｍ，呈漏斗状，肾皮质厚４～５ｍｍ，出生后ＤＴＰＡ示：左肾积水，肾功能受损，排泄受阻，左肾盂输尿管连接处狭窄呈完全梗阻。出生后２～５个月手术证实；１例男性左胎肾ＡＰＤ１０～１４ｍｍ，伴１个肾盏扩张。出生后２天ＡＰＤ＞１５ｍｍ，生后４２天以后ＡＰＤ维持在１０～１４ｍｍ，随访至生后２岁无变化。排泄性尿路造影示：输尿管上端狭窄，肾功能正常。
１３９例孕妇中孕中期进行母体血清ＡＦＰ检查者１００例，发现ＡＦＰ大于正常３例，其中２例在孕１６～２０周为双侧胎肾肾盂分离均为５ｍｍ，且１例合并心室内强回声光点，唇、腭裂；另１例合并右心室双出口（见图２）。羊水染色体进一步检查，结果均为４７ＸＹ＋１３，其中前１例引产后外表还见右六指，双六趾及右耳缺损封闭型，２例都在孕２０周以前引产。１例在２０～３０周时胎双肾肾盂分离５～９ｍｍ，羊水染色体检查４５ＸＹｔ（１３：１４）（１３ｐ１２：１４ｐ１２），为染色体平衡易位而继续妊娠，孕３０周以后肾盂分离９～１４ｍｍ，出生后随访至１．５岁肾盂分离消失，新生儿外观正常。其余各例母体血清ＡＦＰ值在正常范围内，除１例伴唇、腭裂外，余外观正常。
讨论
由于胎肾肾盂分离有着变化过程。其前后径部分可逐渐缩小而恢复正常，部分可逐渐增大而提示泌尿道存在狭窄可能。本文中随访的１９４只胎肾中的１８０只胎肾最终肾盂分离消失和前后径明显缩小，其中在孕晚期者４１只（占２２．７８％）、在产后２天者１００只（占５５．５６％）。Ｓｉｅｍｅｎｓ ＤＲ等［１］ 研究发现，孕２０周以下，ＡＰＤ＜６ｍｍ；孕２０～３０周ＡＰＤ＜８ｍｍ；孕３０周以上，ＡＰＤ＜１０ｍｍ的情况下，为正常生理现象。Ｓｔｏｃｋｓ［２］等认为，孕３３周以前ＡＰＤ≥４ｍｍ，孕３３周以后ＡＰＤ≥７ｍｍ为肾积水的标准。而本文的资料表２中显示：孕３０周以前排除染色体异常，胎儿肾盂分离ＡＰＤ＜６ｍｍ，孕３０周以后胎儿肾盂分离ＡＰＤ＜７ｍｍ，大多为生理性肾盂分离，且大部分在孕晚期及产后２天内消失或明显缩小至＜５ｍｍ二者共占７８．３４％。
泌尿道狭窄引起的肾盂分离除胎肾肾盂分离大于正常或逐渐增大外，由于其狭窄部位不同，也有其变化特点。狭窄在肾盂输尿管衔接部可引起不同程度肾积水，积水位于肾门稍下截然而止，早期使肾盂出口处宽度＞７ｍｍ、肾盂分离饱满而呈楔形，后期肾盂出口处宽度＞２０ｍ，呈漏斗状。如狭窄在输尿管膀胱连接处，则可见与肾盂相连的输尿管显示直径８～１１ｍｍ；后期随着肾盂内压力增加，肾盂、肾盏同时扩张。而狭窄在下尿路，则以膀胱持续充盈增大为主，双肾肾盂分离逐渐增大，输尿管显示直径８～１１ｍｍ，肾盏扩张。因此狭窄在肾盂输尿管衔接部以下，早期会引起肾盂出口处增宽，肾盂分离饱满呈楔形；随着肾盂压力增加，肾盂、肾盏扩张，继续发展融合呈囊状，肾盂出口处呈漏斗状，肾皮质＜６ｍｍ。因此孕期发现肾盂分离除注意其程度外，还要注意肾盂出口处宽度、形态及以下的输尿管、膀胱情况，这为判断梗阻性肾盂分离及梗阻部位提供帮助。由表１可见，孕３０周以后梗阻性肾盂分离ＡＰＤ＞１５ｍｍ占８／１０。在出生后２天复查，ＡＰＤ＞１５ｍｍ占８/８。因此在孕晚期ＡＰＤ＞１５ｍｍ，且伴肾盏扩张，输尿管扩张，膀胱持续增大等，则高度提示存在泌尿道梗阻可能，出生后需及时随访和治疗。
在随访的资料中，有１例左肾盂输尿管狭窄患儿，在孕中、晚期ＡＰＤ维持在８ｍｍ，单纯肾盂分离；而在出生后２天复查时，ＡＰＤ１０～１４ｍｍ，肾盂出口处宽度＞２０ｍｍ，呈漏斗状。后随访，ＡＰＤ逐渐增大至＞３０ｍｍ，而最终手术。从我们的资料可见：在孕２１～３０周ＡＰＤ＞６ｍｍ，孕３０周以后ＡＰＤ＞７ｍｍ，或伴肾盂出口处增宽，肾盂分离饱满呈楔形、肾盏扩张、输尿管显示、膀胱持续增大等现象，则出生后２天左右的随访观察甚有意义。由于肾积水临床症状一般并不明显或仅有轻度腰部钝痛，甚至全无症状［４］，早期患者不易被发现，通过随访，尤其在出生后２天左右复查，可将产前出现的大部分生理性肾盂分离排除，少数泌尿道梗阻引起的肾积水早期发现、早期处理，不致被发展到严重程度。
Ｂｅｎａｃｅｒｒａｆ［３］等在２２例唐氏综合症病例中，２５％的患儿有轻度的肾盂扩张或积水。本资料中２例１３－三体患儿，在孕２０Ｗ前发现胎儿双侧肾脏肾盂分离前后径均为５ｍｍ，且合并其他脏器畸形。因此孕２０Ｗ以前若发现胎儿双侧肾脏肾盂分离≧５ｍｍ，应注意胎儿其他脏器检查及母体血清ＡＦＰ，排除胎儿染色体异常。
在随访的１３９例（１９４只胎肾）中，除２例４只胎肾因染色体异常而早期引产外。男性１１１例，女性１７例，男：女＝６．５：１，即使１例双胎（１男１女双胎），也以男性胎儿出现肾盂分离，女性胎儿未见肾盂分离。其中存在泌尿道梗阻的，男性６例，女性３例，男：女＝２：１。单侧肾盂分离中，左肾５８例，右肾２６例，左：右＝２．２：１，其中存在泌尿道梗阻的全部为左肾，１例下尿路膀胱收缩机能不全患儿引起的双侧肾积水，也以左肾积水为重。这些都与国内外报道基本一致，这可能与男性泌尿道解剖结构及左肾位置有关。