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胎心监护 胎心是判断胎儿存活的依据。 听诊胎心的方法是判断胎儿宫内安危的一种简便、有效的方法。但是不可否认传统的听诊方法有其不足之处： 1.在宫缩时不能听取胎心率，需要在宫缩停止30秒后再开始听胎心； 2.对在宫缩时或宫缩刚过后的胎心率的变化无法了解，更无法鉴别其变化是生理性变化还是病理性变化； 3.听诊所得的胎心率为单位时间内的平均值，但正常胎心率的范围大，从120-160bpm之间，胎心率细微的变化就难以发现等。 电子胎心监护技术使胎心率监护进入一个新的时代。电子监护是利用超声多普勒原理和胎儿心动电流变化的原理，连续动态监测胎心，显示胎心与胎动、宫缩的关系和分辨瞬时胎心变化，能较客观地反映胎儿的心动情况。 电子胎儿监护分为腹壁外监护及宫腔内监护两种类型： 1、腹壁外监护又称间接监护或非侵入性监护 2、宫腔内监护又称直接监护或侵入性监护 一、胎心率图形 基线胎心率：指在一定的时间内（至少10分钟）产前无胎动时或产时无宫缩间歇期间胎心率变化的一条曲线。 （1）基线胎心率的水平：120-160bpm 1）胎心动过速：当胎心率＞160次,持续10分钟 轻度心动过速：161—170bpm 中度心动过速：171-180bpm 重度心动过速：＞180bpm 发生的原因：多见于未成熟儿，孕妇发热，宫内感染，胎儿先天性心脏病，孕妇用拟交感神经药物或副交感神经阻滞药物（如阿托品）,早期胎儿宫内缺氧等。 临床意义：一般来说不提示胎儿缺氧，若持续的心动过速或伴有基线变异性减少或消失或出现异常图形（晚减、中度或重度变异减速）多提示胎儿宫内缺氧。 2）胎心动过缓：胎心率＜120bpm,持续10分钟 轻度心动过缓：胎心率110-119bpm; 重度心动过缓: 胎心率＜100bpm 发生原因：常见于胎儿缺氧、孕妇使用拟交感神经阻断剂药物、宫缩过频或过强、胎儿心脏先天性传导阻滞、脐带病变（常见于脐带受压），孕妇仰卧位低血压综合征。 临床意义：轻度心动过缓伴有基线变异性正常或无异常图形时，多不提示胎儿宫内窘迫，多见于第2产程。重度心动过缓伴有基线变异性异常时则提示宫内缺氧。 （2）基线胎心率变异：基线变异是指将胎儿的每个心动周期计算出来的心跳数依次描记出来显示在基线上的上下摆动的细微变化。 基线变异分长期变异和短期变异 短期变异：上次心跳和下次心跳间的瞬间变化。只有在内监护时方可得到。 长期变异：长期变异是短期变异的累积，包括振幅和周期。 振幅：指在基线上摆动的幅度高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点间的距离（胎心率数bpm） 周期(频率):在一分钟内的摆动的周期次数（cpm） 基线变异的分类：寂静型（平直型、0型）0-5bpm 狭小型（窄幅、1型）6-10bpm 波浪形（2型）11-25bpm 跳跃型（3型） ＞25bpm 基线周期分类：不活跃型＜2cpm 中度活跃3-6cpm 高度活跃＞6cpm 正常的基线变异振幅为6-25 bpm，周期为3-6cpm 4）引起基线变异减少或消失的因素 最常见于胎儿慢性缺氧及酸中毒，如过期妊娠，妊高征，是中枢神经系统和心肌缺氧后受到抑制引起。其他原因有：①胎儿处于生理睡眠状态，一般持续20-40分钟。②胎儿极不成熟。③使用中枢神经抑制药如杜冷丁、安定等。 胎心率基线变异增加可见于①频繁胎动；②急性缺氧早期等。 胎心率基线变异是判断宫内胎儿高危状况最重要的指标之一 但要结合其他胎心率图形指标进行综合判断。单纯基线变异减少或消失常见于极不成熟儿或胎儿处于生理睡眠阶段。基线变异减少或消失同时伴有晚减、重度可变减或明显的心动过缓(胎心率100bpm),则高度提示重度宫内窘迫，胎儿处于失代偿期，需立即终止妊娠。 （3）正弦型胎心率：特点①基线胎心率稳定在120-160bpm之间,具有规则的波状摆动，②振幅很少超过5-15bpm ③摆动的周期固定在2-5cpm ④缺乏短期变异 ⑤胎动后胎心率无变化。 发生原因：常见于胎儿严重贫血，Rh同种血清免疫性疾病（Rh溶血），严重的胎儿缺氧，严重的羊膜炎等。 临床意义：多数学者认为出现这种图形是一种危险信号，胎儿濒于死亡之前多出现这种波形，围产儿死亡率相当高。 （4）心律不齐：产时胎心率不齐并不少见，但仅能通过内监护获得，且易与机器干扰及信号缺失相混淆。心律不齐图形并不意味着存在胎儿缺氧，多在出生后自然消失。 （5）联合型胎心率：指同时出现2种图型。常见的是出现一种图型后，其胎心率迟迟不能恢复到基线水平。具有2种图型的特点时按最坏的一种图型进行处理。 2周期性胎心率： （1）胎心率减速：指由于某种因素使胎心从原基线水平经过一定时间（数秒到数分钟）减速后又重新恢复到原基线水平。 分为均匀型（早减、晚减） 非均匀型（变减、延长减） 1）早期减速（ED）：胎心率减速与宫缩基本同步，减速低谷与宫缩顶峰同时出现或相差小于15秒，减速持续时间小于90秒，胎心率下降与回升均较缓慢，下降幅度与宫缩强度成正比，一般下降20—30bpm，很少超过40bpm，胎心基线很少低于100bpm，宫缩结束时减速的胎心率同时或相差小于15秒回到基线水平。 意义：临床上早减并不伴有胎儿窘迫、酸中毒和低Apgar评分，故不需特殊处理；若反复多次出现，且下降幅度大，若大于50bpm则应做阴道检查，除外头盆不称。 2）晚减（LD）：减速出现于宫缩开始后30秒或宫缩顶峰后15秒，常在宫缩高峰时出现，减速低谷与宫缩顶峰间相差30-60秒，胎心下降和恢复缓慢，减速时间长，常在宫缩结束后30-60秒才回到基线率水平，胎心率下降幅度通常在10-20bpm,有时只有3-4bpm,很少大于40bpm，减速低谷很少小于100bpm,减速的幅度和宫缩的强度成正比。 一般认为不管下降的幅度大小如何，有时仅下降3bpm时，都是胎儿缺氧的最可靠信号。 如果出现下列情况应终止妊娠或结束分娩，不应试产：出现频发晚期减速且持续时间大于40秒，伴有基线变异减少或消失，经处理后晚期减速无改善者。 3）变异减速（VD）：变异减速的出现与宫缩是非一致的。可能出现在任何时间，胎心率突然下降很快回升到基线水平，图形是多样的，常呈“V”“W”“U”形，典型的变异减速图形在胎心率下降前后常有短暂的加速成为双肩型。 可变减速分3度： ①轻度：减速持续时间＜30秒，不管胎心率下降多少bpm；或减速低谷＞80bpm,不管减速持续时间多长；或者减速低谷在70-80bpm,而持续时间＜60秒。 2.中度： 减速低谷＜80bpm,而持续时间为30-60秒；或者减速低谷在70-80 bpm,减速持续时间大于60秒。 3.重度： 减速低谷＜70 bpm，持续时间＞60秒。 意义 ：由于在监护中大约50%的孕妇都有变异减速的出现，约占异常图形的90%，除非反复多次出现中、重度变异减速，否则不被认为对胎儿有害，如伴基线变异明显减少或消失则提示胎儿预后不良。 4）延长减速（PD） 胎心率迅速下降，减速幅度＞30 bpm，持续2分钟以上，但不超过10分钟，以后胎心率逐渐恢复到基线水平。常见于仰卧位低血压综合征。 二、产前电子胎心监护 产前电子胎心监护包括无负荷试验（NST），宫缩负荷试验中的催产素激惹试验（OCT）和乳房刺激试验(BST)，主要用于高危妊娠胎儿宫内安危状况的监护。 1.指征及监护时机：监护开始时间通常在34周，最早26周有意义。 2.监护方法： 无负荷试验（NST）：观察无宫缩时胎动与胎心率变化的关系以了解胎儿宫内安危状况。 1）试验方法： ①实验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需安静。 ②实验前测血压，试验中每10分钟测一次。 ③取半卧位略向左斜15-30度，以防体位性低血压。 ④将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走指速度3cm/分钟。 ⑤由于胎儿的醒—睡周期为20-40分钟，所以NST常规监护时间为20分钟，若20分钟出现≥2次胎动并伴有胎心率的加速，加速幅度≥15bpm，持续时间≥15秒时，即可结束该实验。若第一个20分钟无反应者，须推动胎儿、改变孕妇体位、音响刺激、进食糖水或静脉注射50%GS60ml后继续测定。为缩短监护时间，若监护10分钟无胎动出现时，即可用上述方法之一刺激胎儿，然后等待4-5分钟后再行第二个20分钟实验；若出现胎动并伴有胎心加速达到上述标准时，即可结束本次试验。 ⑥基线胎心率＞160bpm持续达10分钟者，需测孕妇体温和脉搏。 2）判断标准： 反应型：①若20分钟内有≥2次伴胎心率加速的胎动； ②加速幅度≥15bpm，加速持续时间≥15秒； ③胎心率基线长期变异周期3-6cpm，变异振幅6-25bpm； ④胎心率基线120-160bpm；⑤出现胎儿的醒—睡周期。 无反应型：①监测20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速反应； ②伴胎心率基线长期变异减弱或消失； ③给刺激后，胎心基线率没有明显加速； ④胎儿醒—睡周期不明显； ⑤胎心率基线120-160bpm。 可疑型：①每20分钟内仅1次伴有胎动的胎心率加速； ②胎心加速幅度＜15bpm，持续时间＜15秒； ③基线长期变异振幅＜6bpm； ④胎心率基线水平异常（＞160bpm或＜120bpm）。 符合上述任何一条即列为NST可疑型，需依据具体情况（病情）决定1～3天后复查NST或立即行OCT或BST测定。 不满意型：胎心率记录不满意，描笔跳动剧烈或胎心率基线断裂，无法进行分析，可在1～3天后复查NST。 意义：NST反应型提示胎儿中枢神经系统对胎心率控制机制完善，无意外情况时＞99%的胎儿在试验后1周内是安全的，可靠性达99%，假反应型的发生率＜1%。 |
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Tina8436
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Tina8436
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