就在这两天，我们收到了很多各地姐妹们传来的好孕消息，其中，不仅有刚刚怀孕的喜悦，也有迎接囡宝诞生的幸福，更有带宝宝回家的感动。 

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在诊期间，每天都能遇到很多罕见案例，今天遇到的是一对亲姐妹同时因为“复发性流产”来看诊，我很好奇，她俩的流产病因是否也一样？

以下是姐姐、妹妹的检查情况。（医学检查真的太难懂啦，不了解的姐妹这一趴可以跳过，直接看后面的干货哦~）

 ▼姐姐 

 ▲妹妹

这对亲姐妹都发生了复发性流产，那有姐妹一定会问，到底什么是复发性流产呢？

复发性流产的定义

2011年RCOG（英国皇家妇产科医师学院 ）定义复发性流产（ RSA）为：与同一配偶连续发生3次或3次以上，妊娠24 周前的胎儿丢失，包括生化妊娠，并强调了流产的连续性；

2012年ASRM（美国生殖医学会）定义RSA为：2次及2次以上的临床妊娠丢失,明确排除生化妊娠，未强调流产的连续性及流产的孕周。

而我国，目前专家建议将连续发生流产2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为 RSA，包括连续发生的生化妊娠^【1】。

研究显示，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后流产的概率大约为40%～80%。

如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，同时还将对患者的身心健康造成极大的影响。所以，有2次及以上的流产病史的姐妹们，建议进行全面的流产病因筛查。

而本次案例中姐姐自然流产3次，妹妹自然流产6次，无论从美国，欧洲及中国的指南均建议行全面的流产病因筛查后，再考虑备孕。

目前，复发性流产病因很多，现已知主要的流产病因包括：遗传因素、解剖因素、感染因素、内分泌代谢因素、凝血因素、免疫因素、男方因素。

案例病因分析

相同病因

从目前两姐妹初步筛查的结果可知，她们有相同的流产病因，比如，MTHFR TT型，属于遗传因素。

研究发现，MTHFR基因C677T位点TT纯合子基因型比CC纯合子基因型患者出现不明原因复发性自然流产风险高3.29倍,OR值为3.288,95％CI为1.340～8.065^【2】。

姐妹俩同时有胰岛素抵抗，属于代谢因素，胰岛素抵抗及糖耐量异常可能影响卵子质量和子宫内膜容受性^【3】。

不同病因

当然，两姐妹也有不同的流产病因，如姐姐同型半胱氨酸，属于易栓症，这种病因属于血凝因素。

它导致流产的发病机理主要是：子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，导致子宫-胎盘循环血液灌注不良，增加复发性流产和胎死宫内的危险^【1，4】。

妹妹则是未分化结缔组织病（UCTD），抗磷脂综合征(APS)，主要考虑自身免疫因素，是由抗磷脂抗体与自身磷脂抗原相互作用引起的动静脉血栓形成、动脉粥样硬化、复发性流产、胎死宫内等一系列症状的综合征。

APS的发病机制主要包括由APL与内皮细胞、滋养层细胞、自然杀伤细胞等靶细胞上的自身抗原相互结合，进而产生炎症相关因子，激活补体后的级联反应为核心的机体免疫活动和损伤^【5】。

同病≠同治

从这两个案例中我们可以看出，亲姐妹都是自然流产，但有不同的流产病因，所以我们给出的治疗方案也不完全一样。

姐姐：

metformin 250mg tid, Folic acid 0.8mg qd, Calcium supplement 600mg qd, VitB12 0.5mg bid,VitB6 10mg bid. 用药后复查相关异常指标，暂时避孕。

妹妹：

metformin 250mg bid, Folic acid 0.8mg qd, Calcium supplement 600mg qd, HCQ 100mg bid. 用药后复查相关异常指标，暂时避孕。

因此，我们建议有复发性流产病史的朋友应该在孕前进行全面病因筛查后，在医生指导下用药，备孕及保胎治疗，而非人云亦云去盲目保胎。

经常门诊遇到患者会问：“医生，某某人保胎时用了肝素，免疫球蛋白，那我要不要用肝素，我要不要输免疫球蛋白？”

而我们的回答是：病因不同治疗方案不同，你的问题不一定别人有，而别人的问题你不一定有，用药不同。

值得大家注意的是复发性流产的治疗是“个体化治疗”，不是千篇一律！

好啦~今天就分享到这里，希望2022年有更多的准妈妈都能收获好孕~

2022，我们一起加油！

参考文献：

1. 自然流产诊治中国专家共识.中国实用妇科与产科杂志.2020,36(11):1082-1090.

2. 毛郁蕾,李喜梅等.叶酸基因检测对于不明原因复发性自然流产的应用价值.中国妇幼保健. 2021; 36(2): 361-364.

3. Ze-lian Li ,et.al. Association between recurrent miscarriages and insulin resistance: a meta-analysis. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2012;47(12):915-919.

4. 复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识. 中华生殖与避孕杂志. 2021, 41(10): 861-875.

5. Simone Negrini et.al. The antiphospholipid syndrome: from pathophysiology to treatment. Clin Exp Med. 2017;17(3):257-267.

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嗨喽小伙伴们，这一期我们给大家聊一聊改良方案。 01 什么是改良方案? 改良方案，其实是一个俗称，并非正规的一个医学名称。这个方案是基于经典的黄体期短效长方案上的一个改良，所以在我院简称为“改良方案”。 02 哪类人适合改良方案? 卵巢功能轻度减退，AMH介于1-2之间，月经期窦卵泡大小直径不均匀。 03 改良方案究竟改良在哪儿? 如果在月经期注射一整支长效降调针或者黄体期注射14天降调针，会担心降调过深，目标卵泡募集过少。 鉴于这种担心，我们就考虑减少降调针的剂量，这样既能达到控制体内的促性腺激素水平，还能不影响促排募集卵泡的数量，让卵泡更均匀发育，减少内源性LH峰的提早发生，避免在促排阶段卵子在未完全发育成熟时过早排出。 04 治疗流程 ❶排卵后一周来院 一般是黄体酮期（排卵后一周不同房）来院测激素水平，这个时间我们会帮大家计算哈。孕酮升高提示有排卵，即可安排注射小剂量降调节药物（例如：达菲林或者达必佳1/4针，可以四个人分一支，俗称“打分针”)。 ❷返院启动促排 注射后月经第3天返院，抽激素和阴超。待结果达标后，启动促排。 为未避免卵泡早排，这时除了开始打促排卵的药物，在启动促排的第四天开始，还需要添加小剂量的降调药物继续注射一直到打夜针。 ❸返院监测 常规促排卵第5天返院，监测卵泡生长情况及激素情况；根据具体情况，再2-3天返院监测。 ❹打夜针 等到目标卵泡直径达18-20mm左右，给与HCG夜针作为扳机，促进卵泡最终成熟。一般常用的HCG药物为艾泽、达必加等。 ❺取卵 夜针36-38小时后取卵。 ❻移植 常规情况下取卵3天后看胚胎情况，考虑是否鲜胚移植。 如果冷冻，等到月经复潮后返院，酌情安排复苏移植。 ❼查怀孕 如移植，给予黄体支持药物至14天返院抽血查怀孕，明确是否妊娠，给予相应的处理。  若怀孕，医生根据具体情况给予保胎支持，定期复诊(接下来就是紧张刺激的1B和2B环节了，等到顺利通过后，恭喜你，顺利从西囡“毕业”了)。  若未孕，则遵医嘱停药后等待月经复潮，再做下一步处理(准备复苏移植或者重新取卵)。 END

健康备孕、不孕不育诊疗

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嗨喽小伙伴们，这一期我们给大家聊一聊改良方案。

01

什么是改良方案?

改良方案，其实是一个俗称，并非正规的一个医学名称。这个方案是基于经典的黄体期短效长方案上的一个改良，所以在我院简称为“改良方案”。

02

哪类人适合改良方案?

卵巢功能轻度减退，AMH介于1-2之间，月经期窦卵泡大小直径不均匀。

03

改良方案究竟改良在哪儿?

如果在月经期注射一整支长效降调针或者黄体期注射14天降调针，会担心降调过深，目标卵泡募集过少。

鉴于这种担心，我们就考虑减少降调针的剂量，这样既能达到控制体内的促性腺激素水平，还能不影响促排募集卵泡的数量，让卵泡更均匀发育，减少内源性LH峰的提早发生，避免在促排阶段卵子在未完全发育成熟时过早排出。

04

治疗流程

❶排卵后一周来院

一般是黄体酮期（排卵后一周不同房）来院测激素水平，这个时间我们会帮大家计算哈。孕酮升高提示有排卵，即可安排注射小剂量降调节药物（例如：达菲林或者达必佳1/4针，可以四个人分一支，俗称“打分针”)。

❷返院启动促排

注射后月经第3天返院，抽激素和阴超。待结果达标后，启动促排。

为未避免卵泡早排，这时除了开始打促排卵的药物，在启动促排的第四天开始，还需要添加小剂量的降调药物继续注射一直到打夜针。

❸返院监测

常规促排卵第5天返院，监测卵泡生长情况及激素情况；根据具体情况，再2-3天返院监测。

❹打夜针

等到目标卵泡直径达18-20mm左右，给与HCG夜针作为扳机，促进卵泡最终成熟。一般常用的HCG药物为艾泽、达必加等。

❺取卵

夜针36-38小时后取卵。

❻移植

常规情况下取卵3天后看胚胎情况，考虑是否鲜胚移植。

如果冷冻，等到月经复潮后返院，酌情安排复苏移植。

❼查怀孕

如移植，给予黄体支持药物至14天返院抽血查怀孕，明确是否妊娠，给予相应的处理。

 若怀孕，医生根据具体情况给予保胎支持，定期复诊(接下来就是紧张刺激的1B和2B环节了，等到顺利通过后，恭喜你，顺利从西囡“毕业”了)。

 若未孕，则遵医嘱停药后等待月经复潮，再做下一步处理(准备复苏移植或者重新取卵)。

END