张宁 主治医师 研究员<br/>河北省人民医院 优生、优育、优教中心<br/><br/>早孕期出血最常见的原因到底是什么？<br/>发表于 2015-02-17<br/>经常有人被孕期出血的事情所困扰，我有一个好朋友从一怀孕发现孕酮有点低，后来有少量阴道出血，再后来总是间间断断有褐色的分泌物，或者粉红色的分泌物，她就这样一直打黄体酮打到了生。现在宝宝挺好，但是真的有必要这么做吗？<br/> <br/>我今天看了一些关于早孕期出血的科普文章，列举了早孕期出血和宫外孕，和葡萄胎，和子宫内膜息肉，和胎盘位置，和自然流产的关系。但是我想说的是有一种最最常见的妊娠期出血的原因被我们忽略了，这个原因就是“妊娠”，就是怀孕本身。我想告诉您的观点就是早孕期出血是孕期很常见的一个现象，一个生理现象。<br/> <br/>的确一些特殊情况下：宫外孕，自然流产表现为阴道出血。但是正常妊娠也会表现为阴道出血，反而因为正常妊娠为数众多，阴道出血绝大多数应当见于正常妊娠。<br/> <br/>孕期出血这种现象的本质出在子宫内膜上，记住妊娠期出血是你在出血不是孩子在出血。即使有出血但是您除外了宫外孕，胎心又挺好的就无需担心。<br/> <br/>从月经结束后子宫内膜就处在不停的增殖过程中，排卵后子宫内膜中的螺旋动脉进一步发育。如果没有怀孕，排卵后大概两周这些小血管痉挛，造成子宫内膜连同这些血管一起脱落，月经来潮。假如怀孕了，子宫内膜在胚胎着床后还在不停的增殖，这些血管就变成主要供给养分的途径，血管也在大量的增殖。<br/> <br/>在胚胎发育过程中，子宫内膜会同步均匀的出现增殖，但是在增殖过程中有一些小血管破了。或者子宫内膜因为在整体上不均匀发育，出现了不同步就可能是孕期出血的原因。当然这些出血还可能来自宫颈部分的息肉。血虽然是从阴道里出来，但是都可能来自子宫内膜，来自宫颈，来自阴道。就是不会来自胚胎。胚胎哪里有血？<br/> <br/>我先说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎发生了停育（胎停育即是自然流产），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，自然流产了才会导致的出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。<br/> <br/>因为胚胎排出的过程导致的阴道出血应当比孕期正常的阴道出血量比较大，且血里边可能会有白色的蜕膜（即子宫内膜）排出。而正常孕期出血通常量会比较少，时有时无，或稍多。<br/> <br/>我希望在这里大家不要把阴道出血等视为先兆流产。我认为这个概念本身存在一定的问题，太笼统了。教科书中给出先找流产的定义是：孕28周前出现少量阴道出血。但是我认为这个概念本身是片面欠缺的。这里的出血并没有说多少，这显然缺乏逻辑关系。如果连很少的出血也算的话那过去那些我们没有发现过的出血，比如现在随着超声技术的发展与普及，许多并没有出现阴道出血的孕妇，在超声检查时被超声医生告知孕囊周围有暗区，而这些暗区其实是少量出血造成的，那这种情况我们也要保胎吗？以前我们超声不普及，分辨率低，没有看到就忽略了，现在看到了就要处理吗？的确现在有人在这么做了。但是我从没有这样做，我认为这种情况自始就有，只不过现在我们可以用眼睛看到了，所以才认为有问题的。而这并不符合教科书中少量阴道出血才是先兆流产的定义。我想做的就是打破孕期出血即是先兆流产的惯性思维。<br/> <br/>有的患者因为孕期出血来找我，询问病史，有的是在家擦地了，有的是抅东西了，我还有一个患者告诉我她在床上跪着画画了。这些原因都可能造成了内膜局部的损伤，造成血管的破裂出血。<br/> <br/>还有些孕期出血我想和个人病史有关系，比如因为刮宫史，例如曾经的人工流产或者自然流产清宫，造成子宫内膜局部损伤或者发育的不同步，这些都可能是出血的原因。但不是流产的原因。<br/> <br/>我还经历过这样一个例子，一个做试管婴儿的孕妇，因为她内膜不好，所以采用了“人工周期移植冻胚”的方案。这种情况下靠人为的大剂量雌孕激素刺激内膜，在合适的时机将胚胎放入宫腔中。因为没有自然情况下排卵后形成的黄体，因此在女性怀孕后需要使用雌孕激素一直用到怀孕12周胎盘功能完全建立后，再停药。这个人在12周之前一直在出血，鲜红色，出血量并不少。当时她很纠结。但是能做的就是一直用药，等待结果，现在宝宝已经健康的出生了。这是个例，不能作为我阐述观点的有效依据。但是我想借这个病例，阐述一下逻辑思维推理。我认为这个孕期出血的原因就是因为人为给予的雌孕激素虽然足量，但不如人体自身黄体产生的雌孕激素稳定，因此在内膜增殖过程中肯定出现了问题，也可能是局部小规模内膜的脱落，所以导致的出血，但是这个出血本身和胚胎没有关系，所以最后宝宝健康的出生了。所以终究问题还是出在内膜上，但是即使内膜出现问题，出血量多也不会影响到胚胎。<br/> <br/>我认为那些最终自然流产病例是因为胚胎已经出现问题影响到内膜才造成的出血，所以这种情况怎么保也是没有意义的。<br/> <br/>还有一个这样的病例，我有一个患者因为几次自然流产，在我这里保胎。保胎过程中一切都很顺利，大概在孕12周左右停黄体酮注射液的时候，40mg的黄体酮注射液在没有得到医务人员的许可情况下自己就停止用药了。既然停止用药了，复查激素结果也正常，也没出现什么不适，就没有再建议她继续使用。可是大概5天后开始出现少量阴道出血，鲜红色，时多时少。这时我认为有可能是当时黄体酮停药太猛，因为孕激素的波动对内膜产生了影响，所以导致了出血。便继续给予黄体酮肌注。可是用药后血一直是时有时无，孕妇的心理压力非常大，而就诊于当地基层医院，入院后按照早产处理，给予大量“硫酸镁”抑制宫缩，还有一些止血药物，依然肌注的黄体酮，超声检查胎盘位置无异常。经过几周的入院用药，孩子自然娩出了，没有保住。其实我觉得当时最好的处理方案是不干预。只是当时孕妇过大的心理压力不肯停止用药。我认为这个依然是因为子宫内膜的问题导致了少量出血，但不足以导致自然流产。而医务人员与患者的焦虑心情，给予大量“硫酸镁”，这个药物的作用就是作用于子宫，抑制宫缩。对子宫的宫颈功能肯定是有影响的。因此长期大量使用后导致了子宫自身宫颈机能的紊乱，所以胎儿自然娩出了。当然这只是其中的一种可能猜测。<br/> <br/>宫外孕同样会有阴道出血，因为胚胎种在了输卵管里，所以胚胎在发育过程中产生的滋养细胞不如在宫腔内产生的丰富。因此HCG增长缓慢，所以对黄体刺激不足，雌孕激素水平往往较低，不能产生充足的雌孕激素对子宫内膜产生支持作用，因此会有阴道出血的风险。但不要以为宫外孕阴道出血是因为输卵管出的血从子宫腔流出来了。<br/> <br/>宫腔息肉导致的孕期出血，说到底问题还是出在了子宫内膜上。因为这些息肉就是生长在内膜上的。<br/> <br/>我不希望大家在除外宫外孕后，看到胎心后，激素检查指标也一切正常后还在担心。孕期出血是怀孕的一个很常见现象，只不过其中有部分是异常的，但我想大部分情况下都是正常的。而不能一概而论孕期就不应该出血，或许是医生和孕妇都不愿意看到出血而已。<br/> <br/>有一篇2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕期服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到。当然看原文要注册并且付费下载，为了方便大家查阅我把这篇文章下载在我好大夫在线的个人主页中，建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》。里边有原文与我的注释。这篇文章虽然是讲使用阿司匹林不增加自然流产的保胎成功率的，但是另一个方面指出使用阿司匹林增加孕期出血的几率，但是却没有增加自然流产的几率。因此我的推论是孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。<br/> <br/>我和师妹在探讨这件事情的时候，她说她观察，见老师用某个药物在给孕期出血的女性保胎中使用止血效果非常好。我们自诩给人保胎很“专业”。因为我们有着丰富的理论基础作为指导。瞧不上许多医生胡乱八糟的用药方案。我们针对反复流产的患者使用黄体酮保胎往往要用到孕12周左右，等待胎盘功能完全建立后再停药。如果不是现在还有许多孕18~24周来我这里进行羊水穿刺孕妇，我就成了“井底之蛙”了。在追问这些中孕周的孕妇早孕期是否有出血史时，有相当一部分有过出血史，但是只有很少的一部分早期没有使用药物干预，只是采取了休息。在出血的孕妇中绝大多数使用了药物保胎干预，但这些药物的使用多不规范，或有些仅仅是2~3天的使用黄体酮注射液后边自己就停了，或者有些大夫给了点维生素E，或者给了点中成药吃了几天而已。在我看来这些药物应该不能起到决定性的作用。因此我的观点依然是这些患者绝大多数没有得到有效治疗或者没有治疗，宝宝依然发育很好。孕期出血不导致自然流产风险的增加。孕期出血是自然流产的果而不是自然流产的因。也许正因为此，才给了一个个医生和药物编制出孕期出血后依然保胎成功的“神话”。<br/> <br/>但是我在这里提示一点，我所说的孕期出血特指早孕期出血，孕12周之前的出血。而之后的出血有些原因则是胎盘导致的出血，胎盘导致的出血虽然不一定导致自然流产，但是胎盘出血有时会表现为严重的大出血，对母体产生影响而最终不得不放弃胎儿。<br/> <br/>不论你早孕期出血是否用药我都不支持也不反对。因为有时我的一些“自以为的观点”可能给一些孕妇带来更大的心理压力，如果用药能让你有安全感就用吧。对于有过自然流产史的孕妇我给你们用药保胎，但并不会参考是否有出血。还有那些做试管婴儿的孕妇，移植后该用的药用到了，不要在乎有没有出血，问题可能出在内膜上而已，尤其是人工周期移植冻胚的孕妇，你们自己没有黄体，靠外源性给予雌孕激素的补充自然内膜不如你自己产生的雌孕激素牢靠，如果孩子胎心都有就不要总担心了。<br/> <br/>希望我这篇文章能给那些早孕期出血的准妈妈带来些许的安慰。给一些年轻医生带来一点新的思维。

赶快去医院

你还是急诊去医院吧，一晚上不好熬，我第一次流产就是，有分泌物熬了一晚上，第二天早上见红了，到医院晚了

你还是急诊去医院吧，一晚上不好熬，我第一次流产就是，有粉红色分泌物，熬了一晚上，第二天早上见红了，到医院晚了

微漾 发表于 2016-03-11 18:12
<br/>你还是急诊去医院吧，一晚上不好熬，我第一次流产就是，有粉红色分泌物，熬了一晚上，第二天早上见红了，到医院晚了

现在啥也看不出来呀，孕酮也吃着呢，B超做不了，哎！

花花… 发表于 2016-03-11 18:17
<br/>现在啥也看不出来呀，孕酮也吃着呢，B超做不了，哎！

有可能是残留的血，我出过好几次，都是褐色。

花花… 发表于 2016-03-11 18:17
<br/>现在啥也看不出来呀，孕酮也吃着呢，B超做不了，哎！

吃着药应该没问题。静养就可以了，我现在都不能听到这些，听到就害怕，那时候就是自己什么都不懂，后悔啊，现在弄了个多囊，怀孕费劲啊

去医院看看放心

微漾 发表于 2016-03-11 18:22
<br/>吃着药应该没问题。静养就可以了，我现在都不能听到这些，听到就害怕，那时候就是自己什么都不懂，后悔啊，现在弄了个多囊，怀孕费劲啊

我之前也是多囊，怀孕太难了，不过你要有信心，肯定会怀孕的

花花… 发表于 2016-03-11 18:28
<br/>我之前也是多囊，怀孕太难了，不过你要有信心，肯定会怀孕的

我正等着呢，今天排卵第十一天了，还测不出来呢，

花随心意开 发表于 2016-03-11 18:20
<br/>有可能是残留的血，我出过好几次，都是褐色。

好的，已经卧床休息了

花随心意开 发表于 2016-03-11 18:22
<br/>...

你这个我觉得挺有道理的！我也觉得是命，能保住就是能保住，已经流了就保不住

微漾 发表于 2016-03-11 18:29
<br/>我正等着呢，今天排卵第十一天了，还测不出来呢，

过了姨妈日再看早早孕

花花… 发表于 2016-03-11 18:37
<br/>好的，已经卧床休息了

尽量卧床，我现在11周加3，已经躺了60天了，放宽心。

花随心意开 发表于 2016-03-11 18:49
<br/>尽量卧床，我现在11周加3，已经躺了60天了，放宽心。

哎，单位请假太费劲了，那我也休息了，过几天再说吧，一起加油呀！

为了孩子，一切都是值得。

花随心意开 发表于 2016-03-11 18:51
<br/>为了孩子，一切都是值得。

马上就快到头了

花随心意开 发表于 2016-03-11 18:51
<br/>为了孩子，一切都是值得。

加油加油