血性羊水诊断2N/4N假性嵌合体1例

 

病例病史：患者张某，孕妇，27岁，孕24+2周。因唐氏筛查高危来我院产科就诊，要求行羊水细胞遗传学检查。病史：患者2006年8月初婚，次年5月曾妊娠一次，曾因家庭及其他原因于孕60天主动流产打胎，现怀孕6月余，B超检查结果正常。追问病史：此孕期头三个月未感冒发热，未服用药物，未摔跌发生，未曾行X片射线检查，否认不良因素及毒物接触史，周边环境无辐射，无地方病史，电子产品使用少，孕期保健良好。平素自觉身体状况良好，无特殊不良嗜好，生活规律。患者职业为人力资源管理，患者丈夫职业为销售员，夫妇非近亲婚配，双方均无慢性病史。

家族史调查：夫妇双方父母体健，非近亲婚配，均否认有家族性遗传性疾病史。患者母亲共生育2次，无不良孕产史，其兄正常育一女。患者丈夫母亲曾流产一次。

    体检：孕17周唐式筛查结果：21三体1:121（临界值1//256）, OSB为1:1775，18三体<1:50000，提示21三体风险。孕22周B超检查结果正常。未行TORCH检查，夫妇双方未行外周血染色体检查。术前血常规及凝血像检查结果正常。

细胞遗传学检查：羊水穿刺术中见血性羊水，经传代培养收获，常规制备染色体，G显带，镜下计数150个中期分裂相，分析100个核型，胎儿核型为：46，XX[70]/92,XXXX[30]。遗传咨询意见：建议行脐血染色体检查进一步证实。孕27周脐血染色体检查结果：46，XX。随访已育一正常女婴，外周血染色体复查与脐血一致，表明羊水细胞染色体核型为假性嵌合。

 

讨论：染色体嵌合体是指同一个体内存在两个或两个以上不同细胞系。嵌合体分真性嵌合和假性嵌合，前者通常发生在合子形成后卵裂或胚胎正常发育早期，部分细胞同源染色体不分离或丢失；后者则来源于不同合子的两个或两个以上细胞系，染色体畸变随机发生。四倍体发生染色体变异常涉及7号及14号（4N=92），也可发生在其它染色体如性染色体。四倍体通常为致死性，如果确为四倍体核型，可能会自发流产，但也有胎儿存活、并发畸形的报道。羊水细胞离体培养过程中，四倍体细胞的出现较为普遍，有报道称其出现比率有时可达83%， 

但以后可生下核型正常的孩子，故羊水四倍体核型不应作为选择流产的依据。其意义待定。由此可见，在产前诊断中，2N/4N嵌合体是否代表胎儿的真正核型，是真性嵌合还是假性嵌合，进而给出明确的产前诊断结论，关键在于真假嵌合体的鉴别，其意义重大。本病例羊水染色体核型检查，异常四倍体细胞系占30%，脐血及新生儿外周血染色体复查结果正常，表明此性染色体嵌合体属假性嵌合。

羊水培养发生嵌合体的原因可能有以下几点：（1）母体细胞污染，污染的母体细胞和胎儿细胞同时增殖，如血性羊水，只有当母体性别和胎儿性别不同时才能发现；（2）羊水细胞中存在个别细胞畸变，这些畸变的细胞在离体培养时得到增殖；（3）胎儿细胞在离体培养时，由于培养体系和培养环境的不同，有可能受细菌、霉菌、病毒、多次传代或其它未知因素影响发生畸变，并得到增殖。以上3种均不能代表胎儿真正核型，为假性嵌合。（4）合子形成后的卵裂或胚胎进入正常发育早期染色体畸变导致；（5）具有XX和XY细胞系的异源嵌合体。后两种嵌合为真性嵌合。据此，本病例出现假性嵌合可能系血性羊水中母体细胞污染及传代培养影响。

咨询意见：羊水细胞培养出现嵌合体，若嵌合体比例超过10%，一般建议孕妇进行脐带血穿刺复查，如果两次结果相同，则诊断为真性嵌合；如果第二次结果正常，则诊断为假性嵌合。如果嵌合细胞比例小，核型分析中仅存几个异常核型，也应告知嵌合风险。具备条件者可取胎儿组织行胎儿染色体核型分析以明确诊断。

通常情况下，羊水细胞出现嵌合体不容易，这种概率低。羊水培养中出现了嵌合体可能代表胎儿的核型,亦可能由污染或人为因素所造成，因此需要明确培养过程中是否是人为因素造成（假嵌合）还是胎儿染色体真异常核型（真嵌合）。

以一组数据说明问题：根据美国纽约癌症产前诊断中心实验室Lillian HSn（1982）报道，真嵌合型的定义应该为，在同一份羊水标本的数个培养瓶中（至少两个）得到相同的染色体变异如果只有一个培养瓶有这种变异或一瓶中只有一个细胞或数个细胞，一个克隆或数个克隆有染色体变异，则是假嵌合型。她收集了美国59个实验室62279例遗传病羊膜腔穿刺的培养结果，真正的染色体嵌合型有159例占0.25%，假嵌合型占3.24%。真嵌合型中常染色体变异可有21三体，20三体，9三体，8三体，18三体，可见9、17、19、20及22单体，还有常染色体结构的变异，性染色体变异嵌合体的发生率与常染色体相等，有45，X/46，XX，45，X/46，XY，46，XY/47，XXY，45，X/47，XXX，45，X/46，Xr(X),45,X/46,Xi(Xq)等，假嵌合型中2号染色体三体较多见，其他可见到20、7及X三体，也可见到9、17、20三体，有些染色体如X、Y、21、22、17、19也可成单体的假嵌合型。故发生假性嵌合的比例占3.24%，

很专业的哦，

我的羊水穿刺后，显示染色体是XX，就是个女宝，这应该是100%准确的吧，我衣服买粉的，婴儿房贴纸贴粉的，名字也只准备了个女孩名。。。要是生出来个男宝，我还不当场晕过去啊。。。肯定怀疑是个双性人了

一般情况下培养过程中原代培养不够理想，随后做传代，其实传代得到的结果可信度不如原代，这也是羊水培养技术中遇到的常见问题。故对此核型如存有疑问，务必需要脐血穿刺重新验证。

我们当初也遇到一个病人，就是我文章中所描述的，我们也做过2代培养，加计数，同时也告诉过患者需要做脐血穿刺，但同时也给他分析了很多关于我们病例中出现的四倍体,可能的结局，查了很多资料，综合后告诉患者的，我们也预测该核型为假嵌合，但为了安全起见，我们告知他务必需要做脐血穿刺，后来患者根据我提供的资料及培养过程中的问题（母血污染），经仔细考虑后来没有做脐血穿刺，最终也生出一个健康的孩子，随访结果也得到我们的预期。看来一个医生对患者的详细告知非常重要，除了细胞培养方面的知识外，还需要在专业知识方面给与患者更多的信息，让患者自己去判读，再做决定。

安徽省立医院的何国平大夫真的是位非常敬业仁心的大夫！

希望我找到的这些资料，对今后遇到同样问题的姐妹们有所帮助！

最近又知道了一个姐妹的情况。她的宝宝羊水穿刺结果是X45/XY46，嵌合比例是39%，医生建议引产，但这个准妈妈坚持做了脐血穿刺，结果是正常的XY。

我也羊穿了，可是奶奶的厦门妇幼什么基因码都没写，就写了个“无明显异常”，不然我还想找医生问问男女呢！